五种常见老年高血压的处理策略，要点一文掌握

摘要：了解和掌握不同类型老年高血压的特点与临床诊治流程，有助于控制改善达标率、提高诊疗水平。本文对五种常见类型的老年高血压的特点、评估及处理等进行整理，以飨读者。

了解和掌握不同类型老年高血压的特点与临床诊治流程，有助于控制改善达标率、提高诊疗水平。本文对五种常见类型的老年高血压的特点、评估及处理等进行整理，以飨读者。

单纯收缩期高血压（ISH）

定义

在未使用降压药物的情况下，年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg且舒张压

我国流行病学调查显示，＞65岁老年人的ISH患病率近60%，＞70岁高血压人群的ISH患病率>90%。

02 治疗前评估

由于老年ISH有临床表现复杂、血压波动大、靶器官并发症多、易发生体位性低血压（OH）和清晨高血压等特点，故治疗前的评估极为重要，既要考虑老年人的衰弱状态，又要考虑靶器官的受损程度。

在治疗前，可通过诊室血压、家庭血压和动态血压测量评估老年人的血压水平，测血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸水平评估心血管危险因素，对待老年ISH患者应注重动脉粥样硬化型心血管病的评估并分析是否存在共病、衰弱状态和认知功能受损。

处理

①在心血管危险因素风险评估的基础上，本共识将舒张压水平分为≥60 mmHg和

图1 老年ISH患者的降压流程及目标

②降压药物：老年ISH患者优先推荐CCB以及ARNI，当需要联合时，在肾功能[估算肾小球滤过率（eGFR）≥45ml·min-1·1.73m-2]允许情况下，建议与肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI：ARB或ACEI）联合，优先推荐首先使用A+C方案、对食盐量高的老年人可考虑使用A+D方案，联合方式可以自由联合或SPC，SPC在改善老人治疗依从性和提高疗效会更优方面。在收缩压不能达标时增至A+C+D。尽可能使用长效缓慢降压的药物，密切观察病情变化，不可快速降压，应缓慢逐渐降至靶目标。

老年清晨高血压

定义

老年患者清晨醒后1h内、服药和早餐前的家庭自测血压，或清醒后2h内的动态血压≥135/85 mmHg，不管其他时段的血压水平是否高于正常。

如果8∶00~10∶00就诊时的血压≥140/90mmHg，则需要加做动态血压以明确诊断。

清晨血压升高主要有两种表现形式：非杓型、反杓型的夜间高血压延续为清晨高血压；杓型高血压于清晨血压突然升高（高于夜间平均血压的30%）。老年、盐敏感性高血压患者的清晨高血压较为常见。

02 诊断方法

家庭血压测量、24h动态血压以及诊室血压测量均可用于诊断清晨高血压，具体测量的方法已有相关指南进行规范。由于家庭血压监测可以经常甚至每天进行，可予优先选择。

处理

(1)生活方式干预

①饮食：戒烟限酒，低盐饮食有助于控制盐敏感性高血压患者的清晨血压；

②改善夜间睡眠。

(2)药物治疗

①选择长效药物：足剂量的长效药物以及联合用药能有效阻遏服药后18~24h(最后6h)血压上升的幅度，并能减少因不能按时服药或漏服导致的清晨血压升高，这是目前指南所推荐的较佳治疗方法。对于非杓型、反杓型患者可考虑采用能够降低夜间高血压、恢复正常生理节律的长效RASI、CCB。优先考虑使用其中控制夜间高血压疗效突出的药物和ARNI。而利尿剂对血压生理节律无明显影响，β受体阻滞剂的降压效果在清醒时更明显。

②调整给药时间：睡前给药适用于反杓型和非杓型清晨高血压患者。杓型清晨高血压患者推荐晨起即服降压药，也可将清晨的联合用药分为早、晚服用。对于其他时段血压并不升高的隐匿性清晨高血压，目前并无处理建议。

老年夜间高血压

定义

夜间高血压特指夜间睡眠期间动态血压均值≥120/70mmHg。

老年夜间高血压可表现为白昼和夜间血压均增高或单纯夜间血压增高，动态血压监测出现非杓型或反杓型血压形态。

部分老年患者可表现为夜间卧位高血压，或卧位高血压合并直立性低血压。

处理

(1)筛查并尽量去除相关因素，如睡眠障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、摄盐过多等，并进行对因处理。

(2)针对合并慢性肾脏疾病、糖尿病等患者进行容量评估并酌情利尿降低容量负荷。存在夜间高交感活性者可给予拮抗交感神经药物治疗。

(3)优先推荐每天1次服用的长效降压药，单独或联合治疗以平稳控制24h血压；使用能有效降低夜间血压的药物，包括长半衰期ARB类，如阿利沙坦酯，以及ARNI等，这些药物除了发挥长效降压作用外，兼具促进钠离子排出的特点，有利于降低夜间血压。

(4)对表现为单纯卧位高血压或仅在夜间睡眠时段血压增高的患者必要时可在睡前加服中短效降压药以控制夜间高血压。治疗中需特别注意老年患者较常见的OH并采取适当的预防措施。卧位高血压合并OH的老年患者降压应个体化，采取适度而和缓的血压管理策略。

老年高血压多病共存

定义

老年高血压同时合并1种或1种以上其他疾病。

在我国约超过50%的老年患者同时具有3种或以上的慢性疾病。

处理

表1 不同合并症高血压患者降压药物选择及注意事项

老年难治性高血压

定义

在改善生活方式的基础上，老年高血压患者同时足量应用3种不同机制降压药物(包括利尿剂)至少4周后，诊室和诊室外(包括家庭和动态血压监测)血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，可定义为老年难治性高血压。

02 诊断标准与方法

按照《中国高血压防治指南》所要求内容，一般情况下高血压患者血压控制的目标值为140/90mmHg，当合并其他危险因素时降压目标值建议为130/80mmHg。诊断难治性高血压前，必须对以下问题进行判断：

(1)是否为假性难治性高血压？常见有测压方法不当如测量时姿势不正确、袖带过大或过小，特别需要排除单纯性白大衣高血压。

(2)是否存在血压升高的诱因或并存的其他疾病因素？包括与药物应用相关的原因，如治疗依从性差、降压药物搭配或使用不当，仍在应用拮抗降压的药物(如肾上腺类固醇类、非甾体消炎药、环孢素A、促红细胞生成素、可卡因、甘草、麻黄等)；未改变不良生活方式或改变失败(体质量增加或肥胖、吸烟、过度饮酒)；容量负荷过重(利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全)；失眠、前列腺肥大(夜尿次数多而影响睡眠)、慢性疼痛和长期焦虑等。

(3)有无排除继发性高血压？如睡眠呼吸暂停综合征、肾动脉狭窄等。

处理

排除上述因素后，宜对原有3药联合方案进行优化。具体优化联合方案的原则与方法：

(1)在优化联合方案之前，多与患者沟通，以期提高用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。

(2)优化联合方案：优先考虑ACEI、ARB、ARNI，以及长效CCB和噻嗪类利尿剂的联合，也可考虑 α受体阻滞剂、β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂组成的联合方案。终末期肾病患者的难治性高血压，常需要使用袢利尿剂。

(3)3药足够治疗剂量下联合降压效果仍不理想者，可采用4种药物联合，经评估肾功能和潜在高血钾风险后可增加1种醛固酮拮抗剂。当使用ACEI或ARB、ARNI，长效CCB和噻嗪类利尿剂联合的方案时，可考虑作为第4种药物也包括β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂(可乐定)。

(4)治疗效果仍不好可尝试5种药物联合，或在严密观察下停用现有降压药，重新启动另一种治疗方案。对已经优化联合降压方案仍失败的患者是否给予器械治疗，目前仍在研究之中，故暂不给予推荐。