摘要：佛罗里达州，盖恩斯维尔（Gainesville）。那是2024年3月3日的早晨，两岁的德马库斯·杰里迈亚·佩奇（De’Markus Jeremiah Page）安静地躺在病床上。

佛罗里达州，盖恩斯维尔（Gainesville）。那是2024年3月3日的早晨，两岁的德马库斯·杰里迈亚·佩奇（De’Markus Jeremiah Page）安静地躺在病床上。

这位患有特殊需求的幼童刚从奥卡拉的一家社区医院被转送至佛罗里达大学附属的香兹儿童医院（UF Health Shands Hospital），医生说他的钾水平太低，需要立即进行静脉治疗。

那天，他的母亲多米尼克·佩奇（Dominique Page）终于松了一口气——“他们说这是最好的儿童医院，我们以为他会好起来。”她并不知道，几小时后，一个小数点的错误，将把儿子推入不可逆的深渊。

根据家属的诉讼文件，德马库斯被医生开出“口服磷酸钾”以维持电解质平衡——剂量是1.5毫摩尔，每天两次。然而，在3月3日上午11点01分，一位医生在电脑系统里录入新处方时，删掉了小数点。

那行命令，从“1.5 mmol”变成了“15 mmol”。这意味着——一个两岁、体重不到13公斤的孩子，将被输入十倍剂量的高浓度钾。

诉状写道：“这是在他已经同时接受两种其他形式的钾补充（静脉输液和口服电解质液）的情况下。”对任何成人而言，这个剂量都危险；对一个幼儿来说，则是致命。

高钾血症是急性医学领域的红色警告，它能在几分钟内引发心律失常与心脏骤停。德马库斯的血钾水平在短时间内飙升至致命数值，心脏开始失控。

家属的声明中写道：“医护人员没有对心脏异常进行监测。当发现心脏骤停时，已过去超过20分钟。他们多次尝试插管，但因训练不足和设备不当而失败。”二十分钟。在一场本可逆转的药物事故中，这二十分钟成为了生命与死亡的分界线。

德马库斯最终被判定为脑死亡。多米尼克在病房的灯光下，抱着儿子的身体，轻声哭着。“每天我醒来，都在找他。可他不在了。他们害死了我的孩子，却连一句道歉都没有。”

几个月后，多米尼克·佩奇对香兹医院提起过失致死与医疗疏忽诉讼。她的律师乔丹·杜尔西（Jordan Dulcie）说：“没有任何父母该承受这样的失去。我们将追究到底。”

家属在新闻稿中指出，这不仅是一场个案事故，而是儿科安全体系的结构性失败。“医院在药物核查、剂量审核、以及特殊儿童护理监控上存在系统性漏洞。这种错误本不该发生，尤其是在全国排名靠前的教学医院。”

事实上，美国医学界长期承认一个残酷现实：药物剂量错误，是美国第三大可预防致死原因之一。根据《美国医学会杂志》（JAMA）统计，每年约有25万人死于医疗系统性错误，其中药物相关事故占比接近三分之一。

医疗专家指出，所谓“十倍剂量”事故在儿科尤为常见。儿童药物计算需要根据体重、浓度和单位进行多重换算，任何一个小数点、任何一次系统输入错误，都可能带来灾难。

在德马库斯的案例中，问题不只是输入错误——为什么没人复核？为什么没有警报？为什么心脏监测没有实时响应？

一位受访的麻醉学教授说：“现代医院的系统应当在处方超出常规剂量时自动报警。但在许多机构，过劳、流程繁琐、信息孤岛，使安全机制形同虚设。”

这不仅是技术漏洞，更是制度文化的失败。在效率与利润驱动下，“双人核查”被压缩成“系统默认”；在班次轮换、信息传递的缝隙中，一个小数点就能穿透所有防线。

讽刺的是，香兹医院在2023-2024年《美国新闻与世界报道》（U.S. News & World Report）评比中，九个成人与儿科项目位列全美前列。它被誉为“佛州医疗旗舰”，广告上写着：“以科学与同情守护最脆弱的生命。”

可在德马库斯·佩奇的故事里，这座“旗舰医院”，却在最基础的环节沉没。当媒体向UF Health求证时，医院只回复：“我们遵守HIPAA隐私法，不便评论。”一句标准的机构性回应。没有歉意，没有解释，只有冷冰冰的合规。

德马库斯的死并非孤例。过去十年，美国已有数百起因“小数点错误”“单位换算”导致的儿童过量事故。问题的根源在于：医疗系统被技术量化，却失去了人性复核。

电子病历系统使医嘱更快捷，但也让医生更依赖机器。工作强度让护士无法仔细阅读药瓶。而医院为了降低成本，将药剂审核外包给远程药师——他们每天要审查数千份医嘱，面对一个个冰冷的数字，没有时间去“怀疑”。

这就是所谓的“现代医疗效率”：速度压倒了谨慎，标准取代了思考。

多米尼克·佩奇在新闻发布会上说：“我们被另一家医院转送到这里，因为他们说‘香兹更安全’。
我们信任他们。他们却在电脑上删掉了一个点，那个点，就是我孩子的命。”

她的声音平静，却带着一种撕裂的悲伤。这不仅是一个母亲的悲剧，也是整个医疗体系的镜像：当“精准医学”成为口号，真正的精准——那一丝谨慎、那一次复核、那一份关怀——却在流程里消失。

一个小数点，可以杀死一个孩子。但在更大的意义上，它杀死的，是人们对医学与信任的最后一层信仰。

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来源：世界侧写