摘要：患儿1月余前出现皮肤黄染，伴低热，体温37.5℃左右，当地医院查肝功能提示转氨酶、胆红素增高，白细胞、CRP增高（未见化验单），脑脊液常规、生化检查未见异常，予美罗培南等治疗3天无好转。
病历摘要
患儿，男，47天，主因“发现皮肤黄染1月余，RPR阳性1周”入院。
现病史
患儿1月余前出现皮肤黄染，伴低热，体温37.5℃左右，当地医院查肝功能提示转氨酶、胆红素增高，白细胞、CRP增高（未见化验单），脑脊液常规、生化检查未见异常，予美罗培南等治疗3天无好转。
1周前就诊于某三甲医院，胆道造影未见胆道闭锁，查RPR 1:256，TPPA阳性，予拉氧头孢以及胆道冲洗等治疗1周无明显好转。为求进一步诊治，来广州中医药大学附属第三医院儿科就诊。
个人史
第1胎第1产，剖宫产娩出，胎龄38⁺周，出生体重3700g，无窒息复苏抢救史。
家族史
母亲患潜伏期梅毒，分娩后查RPR 1:8，孕期未治疗。
体格检查
体温36.5℃，脉搏130次/分，呼吸30次/分，血压80/50mmHg，体重4kg。精神反应好，肝病面容，全身皮肤黄染，未见皮疹，巩膜黄染，肝肋下4～5cm、剑突下4cm，质地偏韧，脾肋下2～3cm。
辅助检查
TRUST 1:256，TPPA阳性，FTA-ABC-IgG阳性，FTA-ABC-IgM阳性。肝功能：ALT 137.1U/L，AST 215.0U/L，TBIL 107.1μmol/L，DBIL 88.0μmol/L，ALB 35.4g/L。
血常规：WBC 9.30×10⁹/L，NE% 32.74%，LY% 57.24%，HGB 73.2g/L，PLT 446.1×10⁹/L。CRP 18.1mg/L。尿常规：红细胞189.6个/HPF，尿蛋白（++），尿红细胞形态：见大量变形性红细胞。
腹部CT：肝脏体积增大，形态饱满。血氨、凝血功能：未见异常。电解质：未见异常。四肢骨片、心脏超声：未见异常。CMV-IgM阴性。甲状腺功能四项：未见异常。
诊断
早期先天性梅毒、梅毒性肝炎、梅毒肾病、中度贫血。
治疗经过
1. 驱梅治疗：水剂青霉素G 5万U/kg，静脉滴注，6小时1次，疗程14天。
2. 保肝利胆治疗：予还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷、丁二磺酸腺苷蛋氨酸静脉滴注，熊去氧胆酸口服保肝利胆治疗；因胆红素下降不理想，给予泼尼松（0.5mg/kg，bid，10天；0.25mg/kg，bid，14天；0.25mg/kg，qod，7天）口服减轻胆道炎症反应。
3. 纠正贫血：红细胞悬液输注、补充铁剂治疗贫血。
转归
经住院治疗30天，复查肝功能：ALT 100.7U/L，AST 164.9U/L，TBIL 48.6μmol/L，DBIL 41.9μmol/L；尿常规：红细胞2.25个/HPF，尿蛋白阴性。血红蛋白正常。出院后继续口服复方甘草酸苷、熊去氧胆酸、泼尼松保肝利胆治疗。
随访
治疗1个月后复查TRUST 1:256，TPPA阳性，ALT 108.1U/L，AST 185.1U/L，TBIL 8.6μmol/L，DBIL 6.9μmol/L，尿常规未见异常。
3个月后复查TRUST降至1:128，TPPA阳性，FTA-ABC-IgM弱阳性，ALT 29.2U/L，AST 73.7U/L，胆红素正常。
6个月后复查TRUST降至1:8，TPPA阳性，FTA-ABC-IgM转阴性，肝功能正常。
12个月后复查TRUST降至1:1，TPPA阳性。
2年后复查TRUST转阴性，TPPA阳性。
病例分析
该患儿为小婴儿，以黄疸起病，伴肝脾大，生化检查提示ALT、AST增高，TBIL增高，以DBIL增高为主，为淤胆型肝炎表现，同时伴低热，当地医院查炎性指标增高，考虑败血症可能，但经强力抗感染治疗无效；而后就诊于某三甲院，首先予胆道造影，排除胆道闭锁，然后考虑常见的感染性因素，如细菌感染（暂不支持）、巨细胞病毒感染、寄生虫病（需要根据年龄及流行病学史）、螺旋体病等，结合母亲梅毒感染史，予完善梅毒相关化验示RPR、TPPA均为阳性，明确先天性梅毒诊断。入我院后进一步排除了巨细胞病毒感染以及甲状腺功能低下的因素，明确了梅毒性肝炎的诊断。
1/3以上的先天性梅毒患儿累及肝脏，梅毒性肝炎临床表现轻重不一，多数患儿有肝脾大，轻者无明显临床症状，仅有转氨酶增高，严重者有肝病面容、黄疸（淤胆型肝炎），凝血功能异常、血氨增高等罕见，但未经治疗的小婴儿可死于严重肝炎，经驱梅保肝治疗后，梅毒性肝炎可在数周到数月痊愈。
在梅毒性淤胆型肝炎的治疗方面，该患儿在对因治疗（青霉素驱梅）同时，先予常规药物如还原型谷胱甘肽、熊去氧胆酸等保肝利胆治疗，但治疗后胆红素下降不理想，我们予小剂量糖皮质激素以减轻胆道炎症反应，经以上综合治疗，3个月后复查患儿肝脏各项指标恢复正常。
该患儿入院后查尿常规发现尿蛋白阳性以及镜下血尿，完善尿红细胞形态明确血尿来源于肾脏，经驱梅治疗后痊愈，故考虑为梅毒肾病。梅毒肾病通常表现为肾病综合征，表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿，部分伴高脂血症。该患儿无大量蛋白尿 [ 尿蛋白（++）]，因客观原因未收集24小时尿完善24小时尿蛋白化验、无低白蛋白血症、水肿等表现，不符合肾病综合征的诊断标准，而是表现为肾小球肾炎。
梅毒肾病需与其他的肾小球疾病相鉴别，如先天性肾病综合征、遗传性进行性肾炎，鉴别点在于先天性梅毒的其他特征、梅毒螺旋体相关化验阳性，以及预后不同，不同于以上先天性肾病，梅毒肾病预后较好，经驱梅治疗1～3个月尿常规可恢复正常，如该患儿驱梅治疗后1个月尿常规基本恢复正常。
该病例的特点及难点在于早期明确先天性梅毒诊断、梅毒性肝炎和梅毒肾病的诊断及治疗。因该病例无特征性梅毒性皮疹，以淤胆型肝炎发病，需要明确小婴儿淤胆型肝炎的鉴别诊断思路：①先天发育异常（胆道闭锁等）；②感染性因素（细菌、病毒、寄生虫、螺旋体病等）；③内分泌因素（甲状腺功能低下）；④遗传代谢性疾病。经过以上诊断思路，结合母亲病史，明确了先天性梅毒、梅毒性肝炎的诊断，以及相对少见的梅毒肾病的诊断。
治疗方面，一旦诊断明确，主要就是对因治疗，即驱梅治疗。该患儿在常规保肝利胆治疗效果欠佳时，我院及时给予了小剂量糖皮质激素来减轻胆道炎症反应，使患儿肝功能、尿常规等指标较快恢复正常。
参考文献
[1] Thean L, Moore A, Nourse C. New trends in congenital syphilis: epidemiology, testing in pregnancy, and management.Curr Opin Infect Dis. 2022;35(5):452-460.
[2] Schueller SS, Strunk T. Congenital Syphilis. N Engl J Med. 2024;391(4):356.
来源：肝胆相照
