摘要：赵美, 郑方芳, 孙爽, 等. 老年慢性心力衰竭患者出院带药处方中潜在不适当用药及影响因素分析[J]. 中国心血管杂志, 2025, 30(4): 368-374. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2025.04.003.
中国心血管杂志2025Chinese Journal of Cardiovascular Medicine
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老年慢性心力衰竭患者出院带药处方中
潜在不适当用药及影响因素分析
Potentially inappropriate medications and influencing factors in discharge prescriptions for elderly patients with chronic heart failure
赵美 郑方芳 孙爽 靳晶晶 张晓红 宋俊贤
作者单位：100044 北京大学人民医院药学部，心血管内科
通信作者：宋俊贤，电子信箱：sjx221@163.com
引用全文：
赵美, 郑方芳, 孙爽, 等. 老年慢性心力衰竭患者出院带药处方中潜在不适当用药及影响因素分析[J]. 中国心血管杂志, 2025, 30(4): 368-374. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2025.04.003.
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摘
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要
目的
分析老年慢性心力衰竭(CHF)患者出院带药处方中的潜在不适当用药(PIMs)及其影响因素。
方法
回顾性研究。连续选取2019年1月至2023年12月在北京大学人民医院心血管内科住院的年龄≥65岁的CHF患者702例。根据纳排标准，最终纳入294例，中位年龄74(69，81)岁，男性182例，占比61.9%。依据2023年Beers标准判定PIMs的发生情况，将患者分为PIMs组(263例)和无 PIMs组(31例)。记录并比较两组患者基本信息、心功能分级、合并症及出院带药情况。采用多因素logistic回归分析CHF患者出院处方中 PIMs 发生风险的影响因素。
结果
294例患者中，PIMs发生率为89.5%。与无PIMs组相比，PIMs组心房颤动患者比例更高(47.5%比22.6%，χ2=6.977,P=0.012)。平均带药数量为(8.2±0.2)种，56.5%的患者出院带药数量5~9种，32.7%的患者出院带药数量≥10种。PIMs组患者平均出院带药数量比无PIMs组高[(8.5±0.2)种比(6.0±0.6)种，χ22=59.309，Plogistic回归分析显示，心房颤动(OR=3.300，95%CI：1.271~8.571，P=0.014)及出院带药数量>8种(OR=3.049，95%CI：1.181~7.868，P=0.021)为PIMs发生风险的独立影响因素。结论
老年CHF患者出院带药处方中PIMs发生率较高。心房颤动及出院带药数量>8种是老年CHF患者出院PIMs发生风险的独立影响因素。
心力衰竭(简称“心衰”)是全球范围内老年人群中最常见的慢性病之一。2023年，我国心血管病报告显示心衰患者多达890万[1-2]。老年慢性心衰(chronic heart failure，CHF)患者常存在共病，我国3/4的老年心衰患者患有3种及以上慢性疾病，且一半患者合并5种以上疾病[3-4]，其治疗方案涉及多种药物的联合应用。然而，这种多药治疗策略在改善病情的同时，也可能导致潜在不适当用药(potentially inappropriate medications，PIMs)的发生。老年CHF患者PIMs发生率较高，且PIMs与住院率升高、医疗费用增加及死亡风险密切相关[5-6]。尽管已有研究显示老年人群PIMs的普遍性及其危害性，但关于老年CHF患者PIMs的发生率及其相关影响因素，尤其是国内老年人的相关数据仍然相对不足，在一定程度上限制了我国老年CHF患者药物治疗策略的优化和实施。本研究通过系统评估我国老年CHF患者PIMs现状，并进一步探讨其相关影响因素，旨在为临床医生在老年CHF患者的药物管理方面提供有效数据支持和决策依据。1 对象和方法
1.1 研究对象
本研究为回顾性研究。连续选取2019年1月至2023年12月在北京大学人民医院心血管内科住院且出院时病案首页主要诊断为CHF的老年患者702例，根据纳排标准，最终纳入294例，65~97岁，中位年龄74(69，81)岁，男性182例，占比61.9%。根据是否存在PIMs，将患者分为PIMs组(263例)和无PIMs组(31例)。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)主要诊断符合CHF诊断标准[7]；(3)出院时带药且药物信息完整。排除标准：(1)住院期间死亡或转院；(2)住院记录和诊断信息不完整。本研究申请豁免患者知情同意，经北京大学人民医院伦理审查委员会审核批准(伦理批号：2024PHB382-001)。1.2 数据收集
通过医院电子病历系统提取患者的基本信息，包括年龄、性别、合并症(如冠心病、高血压、糖尿病等)、出院带药处方情况等。根据纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级评定患者心功能情况。
1.3 PIMs评估
采用2023年美国老年病学会发布的Beers标准对患者的出院带药情况进行PIMs评估[8]。该标准列出了老年患者常见的PIMs类型，包括应谨慎使用的药物、应避免使用的药物、在特定疾病中不适合的药物、重要的临床药物相互作用、基于肾功能应调整的药物等。根据Beers标准，记录每例患者的PIMs发生情况，包括PIMs的种类及数量。1.4 统计学方法
采用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析。使用Kolmogorov-Smirnov(样本量≥50)或Shapiro-Wilk检验(样本量t检验；不符合正态分布的计量资料采用M(Q1)表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用百分构成比表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用单因素分析探讨PIMs患者在人口学特征、临床特征和出院带药数量等方面的差异。使用多因素logistic回归模型分析PIMs发生的影响因素。P2 结果
2.1 两组基线资料比较
263例患者发生PIMs，发生率为89.5%。PIMs组和无PIMs组性别和年龄比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。两组NYHA心功能分级整体分布比较，差异无统计学意义(χ2=5.094，P=0.165)。与无PIMs组相比，PIMs组心房颤动患者比例更高(47.5%比22.6%，χ2=6.977，P=0.012)。两组冠心病、高血压、糖尿病和肾功能不全等患者比例比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。两组住院天数比较，差异无统计学意义(Z=1.515，P=0.130)。见表1。表1 老年慢性心力衰竭患者PIMs组和无PIMs组基线资料比较
2.2 两组出院带药情况比较
294例患者平均带药数量为(8.2±0.2)种，56.5%的患者出院带药数量5~9种，32.7%的患者出院带药数量≥10种。PIMs组患者平均出院带药数量比无PIMs组高(8.5±0.2比6.0±0.6，Z=-4.467，Pχ2=59.309，P[7]推荐的药物，使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i)患者比例分别为10.2%、55.1%、74.8%、43.2%和21.1%。两组使用醛固酮受体拮抗剂与SGLT2i的患者比例比较，差异均有统计学意义(均为P表2。表2 老年慢性心力衰竭患者PIMs组和无PIMs组出院带药情况比较
2.3 PIMs发生情况
263例患者共计发生PIMs 737例次，其中有1~4例次PIMs的患者为233例(79.3%)，5例次患者19例(6.5%)，6~10例次患者11例(3.7%)。230例(78.2%)患者存在应谨慎使用的 PIMs，173例(58.8%)存在应避免使用的PIMs，90例(30.6%)存在重要的临床药物相互作用，12例(4.1%)存在基于肾功能应调整的用药及3例(1.0%)存在心衰不适合的用药。
2.3.1 PIMs中应谨慎使用的药物
737例次PIMs中，涉及应谨慎使用药物的PIMs共386例次，利尿剂最多(313例次)，占PIMs总例次的42.5%，以呋塞米为主(174例次，占利尿剂的55.6%)，其次为SGLT2i(62例次，占总例次的8.4%)。见表3。
表3 737例次PIMs中应谨慎使用的药物情况
2.3.2 PIMs中应避免使用的药物
737例次PIMs中，涉及应避免使用的PIMs共237例次(32.2%)，质子泵抑制剂、利伐沙班及胺碘酮位居前三，分别占PIMs总例次的10.7%、7.2%和4.9%。见表4。
表4 737例次PIMs中应避免使用的药物情况
2.3.3 PIMs中重要的临床药物相互作用
涉及重要的临床药物相互作用的PIMs 99例次，最常见的为肾素-血管紧张素系统抑制剂与保钾利尿剂联合使用93例次，占PIMs总例次的12.7%。见表5。
表5 737例次PIMs中重要的临床药物相互作用情况
2.3.4 PIMs中基于肾功能应调整的药物
涉及肾功能相关的PIMs 12例次，最常见的为肾功能不全时使用螺内酯(9例次，占总例次的1.2%)和艾多沙班(3例次，占总例次的0.4%)。见表6。
表6 737例次PIMs中基于肾功能应调整的药物情况
2.3.5 PIMs心衰不适合的药物
涉及心衰不适合的PIMs有3例次，即心衰状态下使用西洛他唑(1例次，占总例次的0.1%)及非甾体抗炎药(2例次，占总例次的0.3%)。见表7。
表7 737例次PIMs中与心力衰竭相关的药物情况
2.4 多因素logistic回归分析PIMs发生风险的影响因素
将PIMs作为因变量(0=无PIMs，1=有PIMs)，通过多因素logistic回归分析多个变量(性别，年龄，住院天数，合并疾病如冠心病、心肌病、心脏瓣膜病、高血压、糖尿病、心房颤动、肾功能不全，NYHA心功能分级和出院带药数量等)对CHF患者出院PIMs发生风险的影响。结果显示，合并心房颤动(OR=3.300，95%CI：1.271~8.571，P=0.014)和出院带药数量>8种(OR=3.049，95%CI：1.181~7.868，P=0.021)是老年CHF患者出院带药处方中PIMs发生风险的独立影响因素，而未发现性别、年龄、住院天数、冠心病、心肌病、心脏瓣膜病、高血压、糖尿病、肾功能不全和 NYHA 心功能分级与PIMs发生风险相关。见表8。
表8 老年慢性心力衰竭患者出院PIMs发生风险的多因素logistic回归分析
3 讨论
本研究发现，老年CHF患者出院带药处方中PIMs发生率高达89.5%，表明PIMs在该人群中普遍存在，结果与国内外相关研究一致[9-10]。老年CHF患者常合并多种慢性疾病，面临多重用药问题，既增加了PIMs发生的可能性，也提升了不良事件和死亡风险[11]，提示合理用药在老年CHF患者中的重要性。随着相关指南推荐心衰药物联合治疗，老年CHF患者PIMs风险相应增加。我国一项多中心研究显示，三级医院门诊心衰患者PIMs高达70%，美国有53%的心衰患者使用了可能加重心衰的药物[12-13]，与本次研究结果相符。本研究中最常见的PIMs为利尿剂和质子泵抑制剂，与其他老年心血管疾病的观察结果一致[14-15]。利尿剂可有效缓解液体潴留，但长期高剂量使用可能导致低钠血症和肾功能损害，增加跌倒及认知障碍风险，须定期监测电解质和肾功能。肾素-血管紧张素系统抑制剂与保钾利尿剂联用虽可增强疗效，但也可诱发高钾血症，尤其是在肾功能减退者中风险更高。质子泵抑制剂常用于预防胃肠道不良反应，但长期使用可能影响钙、镁和维生素B12吸收，增加骨折、感染及肾损害风险[16-17]。因此，应在明确适应证的基础上谨慎使用，避免不必要的长期用药。SGLT2i作为新型心衰治疗药物，虽被广泛推荐，但其利尿和降压作用可能在老年患者中诱发低血压、体液减少、跌倒或晕厥，特别是在联合使用利尿剂患者中的风险更高[18-19]。此外，SGLT2i肾功能依赖性强，在肾功能不全患者中可能增加急性肾损伤风险。利伐沙班在非瓣膜性心房颤动中常用。该药主要经肾脏排泄，相较于其他同类药物更易在肾功能减退患者中蓄积[20-21]。联用抗血小板药物和CYP3A4抑制剂时可能增加药物相互作用及出血风险，使用时应充分评估肾功能和相关风险。在本研究中，心房颤动与出院带药种类>8种被证实是PIMs发生的独立危险因素。多重用药增加了药物相互作用和不良反应的可能性，也可能影响患者依从性。心房颤动患者常需要联合抗凝、抗心律失常及其他心血管药物，而老年患者代谢能力下降，更易发生药物相关并发症。因此，临床上应加强对老年CHF合并心房颤动患者的药物管理，特别关注抗凝药物的选择及联合用药的相互作用[22]。其他因素如性别、住院天数等在本研究中未显示相关性，可能与住院期间药物调整优化有关[23]，也可能受到样本量限制。
本研究建议临床应重视对老年CHF患者PIMs管理[24]：(1)加强PIMs识别，借助药物清单、相互作用数据库、相关指南及患者个体情况识别高风险药物。(2)优化药物治疗，避免长期使用无明确适应证的药物如质子泵抑制剂、苯二氮类等。(3)个体化药物调整，根据肾功能和耐受性调整药物种类和剂量，特别关注抗凝、利尿剂等高风险药物[25]。(4)鼓励多学科合作，心内科、老年科和临床药师协作，优化处方决策。(5)建立动态监测和随访机制，加强对患者及家属的用药教育，提高依从性。
本研究存在一些局限性：首先，单中心、回顾性研究，样本量有限，可能影响结果的外推性。其次，未评估药物依从性，可能影响PIMs的真实发生率。此外，缺乏长期随访数据，未能分析PIMs与死亡、再住院、出血等结局的关联。未来应进行多中心研究并引入随访数据，以全面评估PIMs对老年CHF患者长期结局的影响。
综上所述，老年CHF患者PIMs发生率较高，尤其是多重用药及合并心房颤动者更为显著，提示老年CHF患者药物管理的复杂性和重要性。临床工作中应强化合理用药、个体化调整及多学科协作，以降低PIMs风险、提升治疗安全性及患者生活质量。
来源：中国心血管杂志