摘要：产后抑郁发病率高，严重危害母婴健康，是重要的社会问题。孕产期抑郁症筛查现已纳入常规孕检和产后访视的流程，旨在早期诊断产后抑郁，及时治疗干预。围产期管理中完善的镇痛是降低应激反应、促进母乳喂养、减少产妇焦虑抑郁等不良情绪的有效手段。近年来，随着人们对麻醉药物药理
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产科麻醉和镇痛对产后抑郁影响的研究进展
杜唯佳 刘志强
复旦大学附属妇产科医院麻醉科
通信作者：刘志强
基金项目：国家自然科学基金面上项目（82371533）
【摘要】产后抑郁发病率高，严重危害母婴健康，是重要的社会问题。孕产期抑郁症筛查现已纳入常规孕检和产后访视的流程，旨在早期诊断产后抑郁，及时治疗干预。围产期管理中完善的镇痛是降低应激反应、促进母乳喂养、减少产妇焦虑抑郁等不良情绪的有效手段。近年来，随着人们对麻醉药物药理机制认识的不断深入，麻醉药物在产后抑郁防治中的应用价值也越来越受到关注，本文将结合近年来相关研究进展和循证学证据，综述围产期疼痛、产科麻醉和镇痛，以及产科麻醉药物对产后抑郁的影响，为麻醉和镇痛管理用于产后抑郁防治提供参考。
【关键词】产后抑郁；分娩镇痛；产科麻醉；剖宫产；麻醉药
产后抑郁（postpartum depression， PPD）是女性在分娩后出现的抑郁状态或抑郁发作，虽然不影响产后恢复，但会增加产妇和新生儿严重并发症的发生率，如自杀、杀婴，长远甚至会引发儿童和青少年发育和行为问题［1］。PPD的诊断时间尚未统一，不同诊断工具和临床研究将其定义为产后4周、3个月、6个月和1年［2］。由于PPD诊断时间的差异性以及诊断工具未统一，不同文献所报道的PPD发病率各异。一项纳入了来自80个国家和地区的565项研究的Meta分析［3］结果表明，全球PPD的发病率约为17.2%。在我国，PPD的发病率在近10年间显著增长，一项纳入了来自23个省市的95项研究的Meta分析［4］结果表明，我国PPD发病率已达14.8%，在不发达地区增长尤为显著，危险因素包括教育和收入水平、焦虑、社会支持、健康情况欠佳、婚姻和家庭关系和暴力事件。可见，PPD发病率高，严重危害母婴健康，是目前重要的公共卫生问题。由于PPD危险因素众多，其预防和治疗需从多个环节入手综合考量。麻醉科医师是围术期管理中不可或缺的一员，完善的镇痛是降低应激反应，促进母乳喂养，减少产妇焦虑、抑郁等不良情绪的有效手段。另外，随着对麻醉药物药理机制认识的不断深入，一些麻醉常用药物在PPD防治中的应用价值也越来越受重视，本文将结合近年来相关研究进展，综述围产期疼痛、产科麻醉和镇痛，以及产科麻醉药物对产后抑郁的影响，从而为产科麻醉实践、围产期精神卫生健康和卫生保健政策等提供参考。围产期疼痛和PPD
在非产科人群中，疼痛和抑郁存在相关性［5］，但围产期疼痛与PPD的关系尚未明确。围产期疼痛指孕28周至产后1周内出现的疼痛，包括分娩疼痛、剖宫产术中疼痛、术后伤口痛、宫缩痛等。疼痛会严重影响女性产后的日常生活和睡眠，是PPD发病的重要危险因素。有研究［6］表明产后急性疼痛程度每增加1分（总分10分），产后8周发生PPD的风险增加8.3%，与轻度疼痛比较，剧烈疼痛会增加2.5倍发生产后慢性疼痛风险，3倍PPD的发病风险。一项最新的Meta分析［7］亦得出类似结果，围产期疼痛会显著增加PPD发病风险(OR=1.43，95%CI 1.23～1.67)。相关机制除与疼痛引起的应激、精神和生理反应相关，还可能与基因变异有关。有学者表明罹患围产期疼痛和/或PPD的女性出现loci基因（rs4633的C/C基因型）［8］，提示基因变异可能参与了PPD的发生发展。从基因水平理解PPD的发病机制，包括与单胺类神经递质的合成、代谢和转运相关的基因、HPA轴关键分子等，可能是未来PPD的一个研究方向［9］。产科镇痛与PPD
围产期疼痛和PPD密不可分，积极的镇痛管理能否降低PPD发生率结果仍存在争议。硬膜外分娩镇痛（labor epidural analgesia， LEA）是目前国际上公认的、最有效缓解分娩疼痛的一种技术，是分娩镇痛的金标准。LEA与PPD是否有关联是近年来的研究热点问题。
LEA对PPD具有短期及远期的保护作用，Ding等［10］研究表明，LEA可使产后42 d PPD的发病风险降低约70%，Liu等［11］研究表明，LEA可使产后2年PPD发病风险降低约46%，但是两项研究均存在错分偏倚，如产前抑郁状态并未筛查，未排除本身患有产前抑郁的产妇，在使用倾向性评分匹配均衡了基线水平的混杂，并纳入了多个研究中心。后续有大样本量研究［12］得到了类似结果，LEA组产妇在产后42 d PPD发生率明显低于未镇痛组（13.3% vs. 23.4%）。然而，2021年加拿大的一项纵向队列研究［13］在孕前、孕后3、6和12个月的4个时点进行随访，结果表明LEA与PPD之间无相关性，仅产前爱丁堡抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）评分对PPD有预测价值。2023年我国一项前瞻性队列研究［14］结果表明，LEA与 PPD 之间无显著相关性，而慢性疼痛、产前EPDS、分娩时家属陪伴、产后1 d的疼痛评分与产后3个月PPD发病显著相关。以上研究结果的不一致可能由于观察性研究的局限性所导致，观察性研究难以避免存在信息偏倚和残余混杂。混杂因素的存在会导致结果产生偏差，从而影响研究结果的准确性和可靠性。相比观察性研究，随机对照研究对信息偏倚、选择偏倚、混杂偏倚均能更好的控制，但由于伦理问题，目前报道的随机对照研究仅两项。一项印度的研究［15］表明 ，接受LEA的产妇与对照组产后6周PPD的发病率差异无统计学意义 （27.7% vs. 16.9%），仅孕期精神压力是PPD发病的独立危险因素 （校正OR=11.17，95%CI 2.86～43.55），但该研究样本量较小（130例），结果仍需进一步验证。新加坡一项研究［16］产妇随机接受LEA或其它方式分娩镇痛（笑气、杜冷丁、瑞芬太尼），结果表明，两组产妇产后6～10周PPD发生率相似（15.9% vs. 16.9%），该团队认为分娩镇痛效果是PPD的影响因素，而非分娩镇痛方式［17］。荟萃分析的证据级别高于观察性研究和随机对照研究。Almeida等［18］纳入了9项研究，共4 442例产妇，结果显示LEA与PPD之间无显著联系（OR=1.02， 95%CI 0.62～1.66）。Kountanis等［19］纳入了11项研究，共85 928 例产妇，结果表明，LEA不能降低PPD的发病风险（OR=1.03， 95%CI 0.77～1.37）。两篇研究纳入的均为观察性和队列研究，因此仍然存在未知的混杂因素。异质性也是一个普遍问题，不同研究中控制的混杂因素各异，如，Ding等［10］控制了对医疗服务的满意度以及是否参加孕妇学校，Orbach-Zinger等［20］控制的是婚姻状况。由于PPD的危险因素众多，在一个研究中难以控制所有危险因素，这可能带来混杂和偏倚。此外，产前抑郁既往史也会导致偏倚，除了Orbach-Zinger等［20］和Nahirney等［21］两项研究外，所有研究均未评估基线水平的抑郁情况。Nahirney等排除了分娩时EPDS≥13分的产妇。虽然Orbach-Zinger等排除了怀孕期间服用抗抑郁药的女性，但未评估产妇在分娩前是否患有抑郁症。产前抑郁症被证实是PPD的独立危险因素［13-18］，并且有产前抑郁的人更倾向于接受LEA［21］。为了正确评估LEA对PPD的影响，需考虑产妇在分娩时是否已患有抑郁症。基于现有证据，LEA和PPD并无明确关联，有效的疼痛缓解才是PPD的保护因素。而PPD危险因素众多，疼痛缓解对PPD的作用也是微乎其微，一项回顾性队列研究［17］表明，疼痛改善程度可预测PPD，但预测价值有限，疼痛改善45%仅降低EPDS评分1分。另外，接受与产妇预期不相符的分娩镇痛方式可能是产后6周发生PPD的危险因素。一项来自以色列的观察性研究［20］结果表明，原本不打算但最终接受LEA的产妇，其PPD发病风险增加50%，分娩镇痛方式的转变可能提示病理性分娩，而违背产妇的分娩镇痛意愿也可能会使产妇产生负性情绪，从而导致PPD的发生。产科麻醉与PPD
剖宫产是全球范围内实施率最高的腹部大手术，产妇术后要面对产后恢复和术后恢复的双重挑战。近期多篇Meta分析［22-26］结果表明，与阴道分娩比较，剖宫产会显著增加 PPD 的发病风险。相关机制可能与剖宫产相关的皮质醇水平增高、催乳素水平减少、白细胞介素-6水平升高，影响母婴接触和哺乳受限有关。手术创伤引起的应激反应，疼痛、延迟泌乳等会使产妇产生负性情绪，麻醉科医师更应关注剖宫产术相关的应激反应、急性疼痛以及不良产后体验等对PPD的影响。全麻会延迟母婴接触和泌乳，增加术后疼痛程度和降低产妇满意度［22］。Guglielminotti等［27］的回顾性研究纳入428 204例剖宫产产妇，结果表明，与椎管内麻醉比较，全麻使 PPD 的风险增加54%（OR=1.54，95%CI 1.21～1.95），自伤行为增加91%（OR=1.91，95%CI 1.12～3.25）。Chen等［28］队列研究结果表明，与椎管内麻醉比较，剖宫产全麻显著增加产后90 d发生PPD的风险（HR=1.71， 95%CI 1.05～2.79）。但产后 180 d和1年的PPD发病风险不受影响，可能是由于研究设计和主要观察指标的差异所导致的。Hung等［29］的回顾性队列研究表明，与经阴道分娩比较，剖宫产全麻会增加139%PPD的发病风险（OR=2.393， 95%CI 2.314～2.474），椎管内麻醉会增加 74% PPD的发病风险 （OR=1.74， 95%CI 1.73～1.76），剖宫产全麻会显著增加产后PPD的发病率和催眠、抗抑郁药物的使用率。近年来全球范围内剖宫产率不断攀升，在选择麻醉方式时，不仅应该考虑手术的需要，还应关注麻醉方式可能对母婴产生的不良后果，并为接受全麻的产妇提供心理健康筛查、咨询和随访。麻醉药物与PPD
近期国内多篇高质量研究相继报道了氯胺酮、艾司氯胺酮和右美托咪定在治疗和预防PPD中的应用价值，深入探究麻醉药物在PPD中的潜在作用将拓宽其在麻醉及神经精神领域的应用范围。
氯胺酮和艾司氯胺酮氯胺酮和艾司氯胺酮是剖宫产全麻的诱导用药或椎管内麻醉时的辅助用药。两种药物都是新型的抗抑郁药物［30］，氯胺酮是一种N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）拮抗药，在治疗各种抑郁障碍方面发挥着关键作用。一项Meta分析［31］结果表明，围术期静脉使用氯胺酮能显著降低 EPDS评分和产后1周PPD的发病率，对产后4周的EPDS评分无显著影响。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-对映体，对NMDAR的亲和力约是氯胺酮的2倍，镇痛效能是氯胺酮的1.5～2倍［32］。Wang等［33］将有产前抑郁症状的产妇在胎儿娩出后分别随机静脉输注小剂量艾司氯胺酮（0.2 mg/kg）或生理盐水，研究结果表明，艾司氯胺酮组产妇在产后42 d PPD发病率（6.7%）较对照组（25.4%）降低了约3/4（HR=0.26， 95%CI 0.14～0.48， P［34］将无产前抑郁症的产妇在胎儿娩出后随机给予 0.25 mg/kg艾司氯胺酮或安慰剂静推，艾司氯胺酮组术后镇痛配方中加入 50 mg （维持48 h），结果表明，艾司氯胺酮能显著降低产妇产后 7 d EPDS 评分，产后14、28和42 d两组EPDS评分相似，作者推断艾司氯胺酮只能降低剖宫产术后产妇早期EPDS评分。然而，近期一项Meta分析［35］纳入12项随机对照研究和2项回顾性研究结果显示，艾司氯胺酮可以显著改善产后1周和42 d的EPDS评分。可见，艾司氯胺酮和氯胺酮在防治PPD方面有潜在的应用前景。目前的研究结果支持艾司氯胺酮和氯胺酮短期内的抗抑郁效果，但治疗反应的远期可持续性仍然不确定，现有结果的分歧可能由于不同药物剂量、给药途径和时间引起的［36］。艾司氯胺酮和氯胺酮的精神不良事件发生率较高［37］，需引起警惕，虽然术后3 d内未观察到与药物相关的严重不良事件，但是这些药物可能引发的神经和精神症状可能会产生不良体验和患者满意度降低，因此需要进一步明确这两种药物在产妇中的适应证和最佳剂量。右美托咪定右美托咪定是一种高选择性α22［38］，抗抑郁治疗成功后可逆转这一趋势。α2-AR的作用也被动物实验所证实，右美托咪定可显著改善睡眠剥夺小鼠的抑郁样行为。α2-AR基因改变与PPD易感性有关［39］。氯胺酮的快速抗抑郁样作用依赖于BDNF的快速合成［40］，许多研究也证实右美托咪定可以上调脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor， BDNF），这与PPD 的发病机制和预后密切相关。基于α2近期发表的双中心随机对照研究［41］将产前抑郁筛查阳性（EDPS>9分）的产妇分娩后分别随机静滴右美托咪定0.5 μg/kg或0.9%生理盐水，输注后对照组和右美托咪定组分别给予右美托咪定加舒芬太尼或单纯舒芬太尼患者自控静脉镇痛48 h。结果表明，右美托咪定组产妇产后7和42 d EDPS> 9发生率显著降低，且产后血浆BDNF水平及其变化值明显升高。在这项随机临床试验中，产后早期预防性给予右美托咪定降低了PPD筛查阳性的发生率，减轻了术后疼痛，改善了睡眠质量。右美托咪定的抗抑郁作用可能与BDNF上调和/或下调pro-BDNF有关。一项纳入13项随机对照研究的Meta分析［42］结果表明，右美托咪定可显著改善产后1周内和1周后PPD的发病风险，多因素回归分析结果表明，年龄PPD相关研究的局限性
产科麻醉和镇痛对于PPD的发生发展具有一定的作用，但现有研究仍然存在一定局限性。（1）PPD诊断时间未统一。各种研究中将PPD定义为产后数天、数周、数月、1年发生的情感障碍。有研究表明PPD症状可迁延至产后2年［43］。有些产妇在产后2个月无显著症状而在数月后确诊PPD。因此，未来的研究应随访远期结局以准确评估干预措施的有效性。（2）PPD的诊断阈值未统一，可能造成高估或低估LEA对PPD的影响。多数研究使用EPDS量表进行PPD筛查，最早的研究使用的诊断阈值是EPDS≥10分［44］。有些使用EPDS≥9分来诊断PPD［45］，而亦有研究使用EPDS≥12分来预测PPD风险［46］。EPDS对抑郁症诊断的敏感性不高，不能成为PPD诊断的金标准，它主要用于筛查而非诊断。未来的研究应使用基于《精神障碍诊断与统计手册第5版》（DSM-5）的结构化访谈，如《简明国际神经精神量表》（MINI），为诊断PPD的金标准，而诊断也应由相关专业医师或经过培训的专业人员进行。（3）由于现有研究的大部分数据都是基于医疗记录，因此难免出现临床就诊期间因患者病史收集不完整，导致遗漏潜在的混淆诊断，例如，如果产妇存在身体或精神问题，可能会对分娩镇痛效果或PPD的诊断产生影响。因此，未来的研究应统一PPD的诊断标准，建立PPD患者围产期数据库，并关注大样本、多中心研究，以及长期随访研究，以更好地探索麻醉和镇痛对PPD的长期影响。小 结
目前PPD发病率不断升高，严重影响母婴健康。围产期管理中完善的镇痛是降低应激反应、促进母乳喂养、减少产妇焦虑抑郁等不良情绪的有效手段。在选择麻醉方式时，需要关注其可能对母婴健康产生的不良后果，并为接受全麻的产妇提供心理健康筛查、咨询和随访。同时，围产期可根据产妇具体情况，使用氯胺酮、艾司氯胺酮或右美托咪定等药物改善PPD。未来研究可考虑统一PPD的诊断标准，开展大样本、多中心研究以及长期随访研究，从而更好地探索麻醉和镇痛对PPD的长期影响。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2025.09.014
来源：新青年麻醉论坛一点号