摘要：近日，JAMA在线发表了一项来自德国的前瞻性多中心队列研究通过长期连续心脏监测发现，冠脉搭桥术（CABG）后1年内新发房颤的发生率高达48%，但患者的房颤负荷（即房颤发作时间占总监测时间的比例）极低，尤其是术后30天以后。

近日，JAMA在线发表了一项来自德国的前瞻性多中心队列研究通过长期连续心脏监测发现，冠脉搭桥术（CABG）后1年内新发房颤的发生率高达48%，但患者的房颤负荷（即房颤发作时间占总监测时间的比例）极低，尤其是术后30天以后。

房颤是搭桥术后常见并发症。目前美国和欧洲指南均提出，对术后新发房颤患者推荐进行60天口服抗凝治疗或考虑长期抗凝治疗，推荐级别均为中等强度（2a类），均基于非随机临床研究证据。

然而，既往研究多依赖住院期间的短期遥测监测或出院后的间歇性短期监测，存在监测时间有限、方法局限等问题，难以准确评估术后房颤的真实发生率、发作负荷及复发情况。

德国慕尼黑大学医院等两家学术心脏外科中心的研究团队开展了基于植入式心脏监测仪（ICM）的长期连续监测研究，于2019年11月至2023年11月期间纳入198例患者，均为首次接受单纯冠脉搭桥术，患有三支冠脉疾病或左主干疾病，术前无房颤或其他心律失常病史，且左心室射血分数（LVEF）≥35%（排除严重心功能不全患者）。 研究在患者搭桥手术过程中即启动连续心电图监测，术后持续随访1年。

研究发现，在198例患者中，有95例在术后1年内出现新发房颤，1年累积发生率达48%，远高于此前文献报道的25%～30%。

敏感性分析显示，即使将房颤发作的判定阈值从2分钟分别提高至4分钟、6分钟或12分钟，1年累积发生率仍分别保持在46%、45%和44%。

采用传统标准监测方法（术后2～5天遥测监测+出院前12导联心电图）仅发现34%的患者存在新发房颤，显著低于连续监测结果，提示传统监测方法存在明显的漏诊率。

在术后1年内出现新发房颤的95例患者中，1年中位房颤负荷仅为0.07%，相当于全年房颤总发作时间仅370分钟（约6.2小时）。

进一步分析不同时间段的房颤负荷发现，术后早期是房颤发作的集中期。术后1～7天：中位房颤负荷3.65%（对应每日约52分钟）；术后8～30天：中位房颤负荷骤降至0.04%（对应每日约6分钟）； 术后31～365天：中位房颤负荷几乎为0，相当于全年仅数秒至数分钟的极短暂发作。

从发作时间来看，77%（73/95）的患者首次房颤发作发生在术后7天内，其中高峰时段为术后24～72小时；95%（90/95）的患者首次发作在术后30天内，仅5例患者在术后30天以后出现首次房颤，且这些晚期发作的房颤中位持续时间仅4分钟，累积发作时间中位数仅50分钟，临床意义有限。

研究还发现，术后房颤具有“高隐匿性”特点。63%的房颤发作无症状，67%的发作未被传统标准监测发现。

在所有2053次房颤发作中，仅15次（0.7%）持续时间超过24小时，且其中8次发生在住院期间（均被监测发现并处理），仅7次（涉及3例患者）发生在出院后且未被传统监测发现，长时程高危房颤发作极为罕见。

从临床结局来看，术后1年内，新发房颤患者与无房颤患者的主要不良心脑血管事件（MACE，包括死亡、心梗、冠脉血运重建、脑卒中、心衰住院）发生率无显著差异（7.4% vs. 6.8%）；两组的死亡率（3.2% vs 1.0%）、脑卒中发生率（0 vs 1.9%）也无统计学差异，且无房颤患者发生的2例脑卒中均为非致残性，发生在住院期间。

该研究通过严谨的设计和长期连续监测，首次清晰揭示了冠脉搭桥术后新发房颤“高发生率、低负荷”的特点，并对当前的临床实践指南提出质疑。

当前指南推荐的术后抗凝治疗主要基于“房颤增加血栓栓塞风险”的假设，但本研究显示，术后房颤负荷极低（尤其是30天后），且长时程（>24小时）高危发作罕见，而这类短时间、低负荷的房颤是否真的需要长期抗凝治疗，尚缺乏证据支持。

此外，既往多项观察性研究和荟萃分析显示，对术后新发房颤患者进行口服抗凝治疗，不仅未降低脑卒中风险，还可能增加出血风险，缺乏净临床获益。

基于本研究结果，研究者提出，对于冠脉搭桥术后新发房颤患者，若术后初期启动了口服抗凝治疗，应在术后30天重新评估是否需要继续抗凝。因为术后30天是房颤负荷的“分水岭”，30天后房颤发作极少且负荷趋近于零，继续抗凝的获益可能无法抵消出血风险。

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来源：中国循环杂志一点号