摘要：在过去三年里，抗肥胖药物从临床试验走向市场的速度前所未有。诺和诺德凭借semaglutide系列（Ozempic、Wegovy、Rybelsus），以及礼来依靠tirzepatide（Mounjaro、Zepbound），不仅在销售端持续刷新纪录，还在资本市场
在过去三年里，抗肥胖药物从临床试验走向市场的速度前所未有。诺和诺德凭借semaglutide系列（Ozempic、Wegovy、Rybelsus），以及礼来依靠tirzepatide（Mounjaro、Zepbound），不仅在销售端持续刷新纪录，还在资本市场掀起狂潮。2023年至2024年间，诺和诺德一度成为欧洲市值最高的公司，礼来则几乎触及1万亿美元市值关口。
然而，注射剂型的减肥药已经牢牢确立了市场主导地位，口服药想要突破面临艰巨的科学与资本挑战。未来，口服减肥药的突围方向在哪儿？
01
城高池深的美国市场
投资者的失望是显而易见的。口服疗法原本被视为接替注射剂的下一个产业阶段，但眼下，美国市场的现实表明，疗效才是决定竞争力的核心，便利性无法抵消效果差距带来的不利局面。美国是抗肥胖药的最大单一市场，也是临床实践和支付政策的风向标。在这里，注射剂已经牢牢确立了主导地位，而口服药想要突破面临艰巨的科学与资本挑战。
从临床角度看，美国的医生与患者普遍追求最大化疗效。肥胖不仅是慢性病，更是心血管疾病、糖尿病和肿瘤等并发症的重要诱因。注射剂GLP-1药物提供的减重幅度达到15%以上，tirzepatide更是在研究中突破20%，接近代谢手术的效果。相比之下，orforglipron的9.1%和VK2735的10%–11%显得力不从心。在疗效绝对值的比较中，口服药缺乏竞争力。
从支付角度看，美国的医保体系和商业保险公司更愿意为成本效益比最高的药物买单。换言之，能带来更多减重和并发症减少的药物，更值得支付高价。便利性和口服途径的优势，在疗效差距面前难以成为核心理由。这种支付体系进一步加固了注射剂的主导地位。
真实世界的数据还揭示了另一个问题，即患者的依从性。很多患者在使用GLP-1类药物6–12个月后会中断治疗，原因包括副作用、费用压力或疗效不及预期。注射剂的显著疗效让一部分患者在停药后仍会选择再次回归，而口服药如果疗效不足，复用率将大幅降低。这意味着在美国，口服药很难形成稳定的处方市场。
因此，美国市场对于口服减肥药来说是一座难以攻破的“晋阳城”。在这一核心市场，注射剂的地位短期内几乎不可撼动，除非小分子口服减肥药在差异性方面实现了革命性的突破，但仅看目前扎堆的GLP-1赛道，这样的突破在短期内恐怕很难实现，小分子口服制剂革命需要寻找正确的爆破点。
02
外围市场的现实需求
如果说美国是坚固的中心城市，那么中低收入国家就是广阔但分散的农村。正是在这些地区，口服药物可能找到突破口。
根据世界银行和WHO的数据，肥胖的流行已不再是高收入国家的独有问题。在中东、北非、拉美和部分东南亚国家，肥胖率正以两位数的速度上升。以墨西哥为例，超过30%的成年人肥胖；在中东的一些国家，肥胖率甚至高于美国。然而，这些国家的医疗体系普遍存在基础设施不足、冷链运输不完善、专业医疗人员短缺的问题。在这种情况下，注射剂型药物的可及性极低。
口服药的优势在这里得以放大。小分子药物无需冷藏，可在普通药店销售；患者可以自行服用，不依赖专业操作；生产成本相对更低，更容易进入当地医保体系或自费市场。对于许多中低收入国家而言，这些优势比追求最高的减重幅度更为重要。正如分析师Andy Hsieh所言，在这些国家，能否用得上比疗效的极致化更有意义。
市场预测显示，到2030年，口服减肥药预计将占据全球抗肥胖药市场约25%的份额。虽然比例低于注射剂，但在千亿美元规模的市场中，这依然意味着超过250亿美元的空间。更关键的是，这一份额的地理分布很可能主要集中在中低收入国家，而非美国。
03
“农村包围城市”的战略逻辑
从战略角度看，口服减肥药的发展路径与中国近现代历史上的“农村包围城市”具有相似性。美国等高收入市场是核心城市，注射剂占据主导，口服药难以直接突破；而广阔的发展中国家则是农村，注射剂难以覆盖，口服药更有生存与扩展的空间。
这种路径并非孤例。在产科出血预防领域，耐热型卡贝缩宫素（heat-stable carbetocin）提供了另一种资产-市场耦合的范式。传统首选的催产素需要稳定冷链，导致在大量基层分娩点的可及性受限。CHAMPION大型试验显示，耐热型卡贝缩宫素在预防≥500 mL出血或需追加子宫收缩药的复合终点上对比催产素达到了非劣效，而它无需冷链的特性恰恰对应了大量中低收入国家分娩现场的现实约束，因而具备显著的系统性优势。这一组合（“足够的效果+更高的可部署性”）使其在许多资源受限环境中优先落地，形成了与高收入市场不同的采用顺序。
DMPA-SC（醋酸甲羟孕酮皮下注射，商品名常见为Sayana Press）代表了给药系统与服务模式的联动创新。它把长效避孕针剂做成一次性预充式装置，支持基层人员发放甚至自我注射，显著降低了诊室依赖与回访成本。多国项目数据显示，DMPA-SC在布基纳法索、尼日尔、塞内加尔、乌干达的两年首次推广中，显著触达首用避孕人群与青少年群体，社区卫生员渠道与自我注射试点又进一步提高了持续使用率。这里的竞争重点不是“药理学优于一切同类”，而是器械—给药—渠道的一体化适配，因地制宜地扩大了可及性与留存。
疫苗的推广也往往先在中低收入国家形成规模，随后影响定价体系和产业策略。脊髓灰质炎的OPV/IPV双轨路径长期存在：口服减毒活疫苗（OPV）以极低成本、群体免疫与便于大规模投放的特性成为许多中低收入国家的主力，而灭活疫苗（IPV）则在高收入国家因安全性与风险考量成为常规免疫的核心。两者并非单一优劣，而是在免疫策略、成本结构与系统能力上的差异化定位，共同构成了阶段性的全球最优解。这种“资产-市场”的分野，与当下减肥药领域“注射肽类主导高收入市场、口服方案更契合资源受限市场”的走势在逻辑层面相当接近。
把这些历史经验放回到口服抗肥胖药的讨论中，可以更清楚地看到问题的本质：口服小分子并不需要在疗效端全面压制注射肽类才能证明其全球价值。如果一个药品在用药门槛、稳定性、运输与储存、医护依赖、依从性管理这些“系统变量”上与目标市场的现实吻合，它完全可以在非核心市场率先形成规模与标准；随后，随着工艺成熟、给药管理优化与真实世界证据积累，它可能在更广阔的范围内获得位置，哪怕始终不是“疗效天花板”的那一个。耐热型卡贝缩宫素、DMPA-SC与OCV的路径，都是这种以系统适配为先的全球化渗透。这正是“不同类型的资产，对应不同类型的市场”的历史共识，也为口服减肥药提供了可参照的落地与扩张路线。
当然，这一战略并非没有风险。口服药在疗效上的不足依旧是核心问题。如果不能在临床结果上缩小差距，即使在发展中国家建立市场，也难以形成反向渗透的能力。此外，药品定价、知识产权壁垒和全球公共卫生政策也将深刻影响这一战略能否成功。
04
中国小分子减肥药的战略启示
中国正在兴起的小分子减肥药研发潮，恰好可以从“农村包围城市”的全球经验中获得借鉴。
近年来，国内已有多家企业进入这一赛道，部分管线处于I/II期阶段，个别项目甚至已进入关键性临床。与跨国公司一样，中国企业也面临同样的结构性挑战：在疗效与耐受性上，小分子药物短期内难以与注射型GLP-1或GLP-1/GIP双激动剂形成正面竞争；但在可及性、成本和服用便利性上，小分子药物具备天然优势。这种差异，意味着中国小分子药物的竞争策略不能简单复刻跨国公司，而需要基于目标市场环境，明确差异化定位。
首先，在中国本土市场，小分子口服药有可能成为现有GLP-1肽类药物的重要补充。中国肥胖人群规模庞大，根据国家卫健委和学界多项流行病学调查，成年肥胖率已超过16%，超重率接近一半。如此庞大的潜在人群决定了即使部分患者能够通过医保或自费使用进口的注射剂，也会有大量人群因价格、冷链和依从性问题而无法覆盖。小分子药物若能在疗效上达到8–10%的平均减重，即便不及注射剂的15%水平，仍可能切入二线人群，尤其是经济条件有限、但愿意尝试药物干预的患者。这种“梯度匹配”的需求，本身就为国产小分子药物提供了市场入口。
其次，在国际市场，尤其是东南亚、中东、拉美和部分非洲国家，中国小分子减肥药完全可以借鉴经验，瞄准资源受限环境下的“系统适配”优势。这些市场普遍存在肥胖率高、心血管代谢负担沉重，但医疗基础设施和冷链体系不足的问题。中国企业若能通过小分子药物的稳定性和生产成本优势，提供无需冷链、剂量灵活、依从性更高的解决方案，就能够在跨国巨头未能完全覆盖的空间中建立差异化存在。考虑到中国在制剂工业和成本控制上的经验，这种模式不仅是可能的，而且可能成为国内企业在全球市场突围的现实路径。
最后，中国企业应当认识到，小分子药物的全球战略地位，并不是要成为“最强疗效”的代表，而是要在“最广覆盖”的维度上找到角色。如果能够在II期和III期研究中积累足够的真实世界数据，证明其在安全性、依从性和公共卫生层面的优势，那么这些资产完全有可能率先在区域性市场形成规模，并逐步进入跨国公司难以触达的领域。这种差异化战略，实际上与当前全球格局高度契合，也可能成为中国企业真正进入全球肥胖药物竞争体系的切入口。
中国正在开发的小分子减肥药，或许不必在短期内把目标锁定在与注射剂的正面较量，而是应当从“外围市场”“基层渠道”和“系统适配性”入手，先解决可及性与覆盖率问题。通过在这些场景中率先形成规模，再逐步积累国际影响力，中国的小分子减肥药完全有机会走出一条“农村包围城市”的道路。
05
结语：外围突破的必然与挑战
口服减肥药的未来注定曲折。在美国这样的高端市场，疗效不足的口服药很难与注射剂抗衡，短期内只能处于边缘。但在更广阔的中低收入国家，它们的便利性、成本优势和可及性使其具备独特价值。
这正是“农村包围城市”的战略逻辑：无法直接攻破核心市场，就先在外围地区站稳脚跟，逐步建立规模与经验，再通过全球化的路径影响核心市场。
十年之后，当人们回望口服减肥药的发展历程，可能会发现，它们真正的价值不在于立刻撼动美国市场，而在于推动全球更多人群获得肥胖治疗的机会。这种战略意义，或许才是口服减肥药在抗肥胖药物格局中的持久价值。
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