摘要：心血管疾病（Cardiovascular Disease, CVD）是全球死亡与残疾的首要原因，据世界卫生组织统计，每年约 1790 万人死于 CVD，其中冠状动脉疾病（Coronary Heart Disease, CHD）占比最大。冠状动脉粥样硬化是 CH
心血管疾病（Cardiovascular Disease, CVD）是全球死亡与残疾的首要原因，据世界卫生组织统计，每年约 1790 万人死于 CVD，其中冠状动脉疾病（Coronary Heart Disease, CHD）占比最大。冠状动脉粥样硬化是 CHD 的病理核心，而 ** 冠状动脉钙化（Coronary Artery Calcification, CAC）** 作为亚临床冠状动脉粥样硬化的重要标志物，能早于临床症状数年至数十年预测 CHD 风险。因此，探究影响 CAC 发生的因素，对 CHD 早期预防至关重要。
乳制品是膳食中优质蛋白质、钙、维生素 D 等营养素的重要来源，但它与 CVD 风险的关联长期存在争议。传统观点认为，乳制品中的饱和脂肪会升高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），进而增加动脉粥样硬化风险，因此多数膳食指南（如美国、中国膳食指南）推荐选择低脂 / 脱脂乳制品预防 CHD。然而，近年研究对 “乳制品饱和脂肪有害” 的结论提出挑战，部分研究发现全脂乳制品与 CVD 风险无显著关联，甚至可能有保护作用。
更值得关注的是， 年轻成人阶段（18-30 岁） 乳制品摄入与 CAC 的关系研究极为有限。此阶段是心血管健康轨迹形成的关键期，膳食模式对远期亚临床动脉粥样硬化的发生影响深远。因此，明确年轻成人时期乳制品摄入（尤其是全脂与低脂乳制品）与 CAC 的关联，对优化早期心血管干预策略具有重要价值。《The Journal of Nutrition》发表的 “Dairy Intake and Coronary Artery Calcification: the CARDIA Prospective Cohort Study”，正是针对这一科学问题的探索，为乳制品与心血管健康的关系提供了新证据。
本研究依托 “年轻成人冠状动脉风险发展研究（Coronary Artery Risk Development in Young Adults, CARDIA）”。该研究于 1985-1986 年招募 3110 名 18-30 岁参与者（涵盖不同种族、性别），随访长达 25 年，通过定期体检、膳食调查和影像学检测收集数据。
通过 “CARDIA 膳食史” 评估乳制品摄入，分别在入组时（第 0 年）和入组后 7 年进行膳食调查，取两次平均值代表长期摄入。乳制品被细分为：总乳制品、全脂乳制品（全脂牛奶、酸奶、奶酪等）、低脂乳制品（低脂 / 脱脂牛奶、酸奶、奶酪等）及其他子类（发酵乳制品、乳饮料等）。用四分位法将摄入量分为 4 个水平，探索剂量 - 反应关系。
CAC 分别在入组后 15、20、25 年，通过电子束计算机断层扫描（EBCT）或多层螺旋计算机断层扫描（MDCT）检测。CAC 存在定义为Agatston 评分≥1（Agatston 评分是量化 CAC 严重程度的标准方法，评分越高钙化越严重），研究关注 “CAC 从无到有” 的发生过程。
采用Cox 比例风险模型分析乳制品摄入与 CAC 发生风险的关联。模型依次调整：①人口学（年龄、性别、种族）与社会经济因素（教育、收入）；②生活方式（吸烟、饮酒、体力活动）与膳食因素（总能量、膳食纤维、红肉摄入等）；③体重指数（BMI），以探究 BMI 的中介作用。
随访期间，3110 名参与者中有 904 人出现 CAC（发生率约 29.1%），反映了年轻成人阶段心血管危险因素长期累积后，亚临床动脉粥样硬化的发生情况，验证了 CARDIA 队列在研究心血管早期病变中的价值。
经人口学、生活方式和膳食因素多变量调整后，全脂乳制品摄入与 CAC 发生风险呈显著负相关：全脂乳制品摄入最高四分位者，CAC 发生风险较最低四分位者降低 24%（HR=0.76，95% 置信区间：0.61-0.96）。
进一步分析剂量 - 反应关系：全脂乳制品摄入量从最低到最高四分位增加时，CAC 风险呈逐渐降低趋势（调整前趋势检验 p 值具统计学意义）。但额外调整 BMI 后，趋势的统计学显著性减弱（趋势检验 p=0.13），提示BMI 可能在全脂乳制品与 CAC 的关联中起部分中介作用—— 全脂乳制品或通过影响 BMI，间接影响 CAC 风险。研究观察到，全脂乳制品摄入量高的参与者 BMI 略低，可能与全脂乳制品饱腹感强、减少总能量摄入有关。
与全脂乳制品不同，总乳制品、低脂乳制品及其他子类（发酵乳制品、单独乳制品单品）与 CAC 发生风险无显著关联。这说明，乳制品对 CAC 的影响并非由 “总摄入量” 或 “低脂类型” 驱动，而是特定于全脂乳制品的成分或代谢效应。
为何总乳制品和低脂乳制品无类似保护作用？可能解释为：低脂乳制品加工中去除乳脂肪，同时损失了与乳脂肪相关的生物活性成分（如共轭亚油酸、反式棕榈油酸、维生素 A/D/K2 等）；总乳制品的效应可能被全脂与低脂的 “相互抵消” 掩盖（全脂的保护作用与低脂的无作用共同存在，导致整体关联不显著）。
当前多数膳食指南（如美国 2020-2025 膳食指南、中国居民膳食指南 2022）建议选择低脂 / 脱脂乳制品，以减少饱和脂肪摄入、降低 CVD 风险。但本研究显示全脂乳制品与 CAC 风险降低相关，与指南核心推荐矛盾，背后可能有以下原因：
饱和脂肪的 “异质性”：乳制品中的饱和脂肪酸并非单一类型，不同结构的饱和脂肪酸对血脂和心血管的影响存在差异。例如，乳制品富含的反式棕榈油酸具有潜在心血管保护作用，可改善胰岛素敏感性、降低炎症；硬脂酸在体内可转化为单不饱和脂肪酸，对血脂负面影响较小。乳脂肪球膜（MFGM）的作用：全脂乳制品含乳脂肪球膜（MFGM），这是一种富含磷脂、鞘脂、蛋白质的复杂生物膜。研究表明，MFGM 可通过调节胆固醇代谢、抑制炎症、改善肠道屏障功能等，对心血管健康产生积极影响。营养素的协同作用：全脂乳制品同时提供钙、维生素 D、维生素 K2 等营养素，与乳脂肪协同调节血管钙化。例如，维生素 K2 是调节血管钙化的关键因子，能抑制血管平滑肌细胞向成骨细胞分化，减少钙在血管壁的沉积；钙和维生素 D 的平衡也会影响血管壁钙代谢。本研究结果与近年部分大规模队列研究结论一致（如丹麦队列研究发现全脂乳制品与心肌梗死风险无显著关联；美国护士健康研究显示全脂乳制品与女性 CVD 风险无关）。更重要的是，本研究聚焦年轻成人阶段和亚临床终点（CAC），填补了领域空白。
年轻成人阶段的心血管危险因素处于 “静默期”，但长期随访显示，此阶段的膳食模式会对远期动脉粥样硬化产生累积效应。CAC 作为亚临床标志物，能更敏感反映早期血管病变，因此本研究结果对早期预防策略制定具有特殊价值 —— 提示在心血管健康轨迹的关键时期，全脂乳制品可能具有保护作用。
本研究中，BMI 在全脂乳制品与 CAC 的关联中起部分中介作用（调整 BMI 后，全脂乳制品的保护作用减弱），提示可能的机制：
饱腹感与能量平衡：全脂乳制品脂肪含量高、饱腹感强，可能减少总能量摄入，有助于维持健康体重或降低肥胖风险。肥胖是动脉粥样硬化的重要危险因素，通过改善 BMI，全脂乳制品间接降低 CAC 风险。脂肪代谢与分布：全脂乳制品中的脂肪可能影响体内脂肪代谢和分布，减少内脏脂肪堆积。内脏脂肪与慢性炎症、胰岛素抵抗密切相关，而这些是动脉粥样硬化的核心驱动因素。肠道菌群的调节：全脂乳制品摄入可能改变肠道菌群组成，促进有益菌（如双歧杆菌、乳杆菌）生长，抑制有害菌增殖。健康的肠道菌群可通过调节短链脂肪酸生成、降低内毒素血症等，改善血管内皮功能，减少动脉粥样硬化发生。尽管本研究提供了重要新证据，但仍有局限性：
膳食评估的偏倚：依赖自我报告的膳食史存在回忆偏倚，可能导致乳制品摄入量测量误差。未来可结合生物标志物（如乳制品特异性脂肪酸、氨基酸）更准确评估摄入量。队列的代表性：CARDIA 研究参与者主要来自美国（以非裔美国人和白种人为主），结果外推性可能受种族、地域和文化差异限制，需在其他人群（如亚洲人群）中验证。终点的局限性：CAC 是亚临床标志物，并非直接临床终点（如心肌梗死、卒中）。未来需进一步探索全脂乳制品与临床 CVD 事件的关联，明确其对疾病结局的影响。机制研究的不足：本研究为观察性研究，无法确定因果关系。未来需通过基础研究（动物、细胞实验）和临床干预研究，深入探讨全脂乳制品发挥心血管保护作用的分子机制。本研究基于 CARDIA 队列长期随访数据，首次明确：年轻成人阶段全脂乳制品摄入与远期 CAC 风险负相关（摄入越高，CAC 发生风险越低），而总乳制品、低脂乳制品与 CAC 无显著关联。这一结果挑战了 “低脂乳制品更益于心血管健康” 的传统观点，提示全脂乳制品可能在心血管早期保护中发挥作用。
从公共卫生角度，这些发现具有重要启示：
膳食指南的修订考量：现有膳食指南对乳制品脂肪的限制可能需要重新审视，尤其是在年轻成人这一心血管健康关键时期。未来指南应基于更全面的证据，权衡乳制品中饱和脂肪与其他有益成分的综合效应。个性化营养建议：不同人群对乳制品脂肪的代谢反应存在差异，应从 “一刀切” 的膳食推荐转向更精准的个性化建议。例如，心血管疾病低风险且能维持健康体重的人群，全脂乳制品或可作为合理选择。推动进一步研究：亟需开展更多针对乳制品不同成分（如乳脂肪球膜、特异性脂肪酸、维生素 K2 等）的机制研究，以及全脂乳制品与临床 CVD 事件的关联研究，全面解析乳制品与心血管健康的关系。总之，本研究为乳制品与心血管健康的关系提供了新视角，强调了在心血管疾病预防中重新评估全脂乳制品角色的必要性。未来研究和实践需更深入探索乳制品 “量” 与 “质” 对心血管健康的影响，以制定更科学、更具针对性的膳食策略。
来源：医学顾事