前负荷反应性？你觉得什么方式选择最合适？| 思考学习

摘要：液体复苏是休克患者的基础治疗手段之一。然而，约有半数的患者对液体输注并无反应，盲目补液反而可能导致液体过负荷，加重病情。因此，前负荷反应性测试成为了评估患者是否适合继续补液的关键工具。

液体复苏是休克患者的基础治疗手段之一。然而，约有半数的患者对液体输注并无反应，盲目补液反而可能导致液体过负荷，加重病情。因此，前负荷反应性测试 成为了评估患者是否适合继续补液的关键工具。

随着技术的进步，临床上出现了多种测试方法，如被动抬腿试验、脉压变异度、呼气末阻断试验、潮气量挑战等。面对众多选择，临床医生常常困惑：我该用哪一种？

近期发表于《Hemodynamics》的一篇专家意见（Lai & Monnet. Hemodynamics (2025) 1:e0003）为我们提供了清晰的决策路径。

一、为什么需要前负荷反应性测试？

液体复苏的目标是提升心输出量，从而改善组织灌注。但并非所有患者都能从补液中获益。

前负荷反应性指的是患者心脏是否能通过增加前负荷来显著提升每搏量或心输出量。若能，则为“反应者”；若不能，则为“无反应者”。

对无反应者继续补液，不仅无效，还可能增加肺水肿、腹腔高压等风险。因此，在补液前进行前负荷反应性评估，是精准液体治疗的核心。

二、选择测试前的三个关键问题

选择测试方法前，必须回答以下三个问题：

1. 患者是否插管？是否有自主呼吸？

这是首要判断依据。根据患者通气方式，可选测试完全不同：

机械通气患者：可利用心肺交互作用原理的测试，如PPV/SVV、下腔静脉变异度、呼气末阻断试验等。自主呼吸患者（无论是否插管）：只能使用模拟液体负荷的测试，如被动抬腿试验、迷你液体挑战、Trendelenburg体位试验等。

注意：即使患者插管，若存在自主呼吸，也可能导致PPV/SVV出现假阳性，此时应谨慎解读。

2. 当前使用何种血流动力学监测设备？

不同的测试需要不同的监测手段来捕捉心输出量的变化：

仅需动脉压监测：如潮气量挑战中PPV的变化。需实时心输出量监测：如PLR试验、迷你液体实验等。推荐使用脉搏波形分析设备，因其反应快、精度高。超声心动图：可检测速度时间积分的变化，但最小可检测变化约为10%，因此对变化幅度小的测试（如呼气末阻断试验）敏感度较低。呼气末CO₂或灌注指数：可作为替代指标，但受限于信号稳定性，尤其在心律失常患者中可靠性下降。

3. 测试的有效条件是否满足？

每种测试都有其适用前提和局限性，忽略这些条件可能导致误判：

PPV/SVV：在心律失常、自主呼吸、低潮气量、低肺顺应性等情况下不可靠。下腔静脉变异度：同样受呼吸模式影响，文中指出是最不可靠的指标之一。PLR试验：在腹腔高压、颅内高压、俯卧位等情况下受限。呼气末阻断试验：需10–12秒的呼吸暂停，自主呼吸活跃的患者无法配合。

三、详解上图：如何一步步选择测试？

上图以一个流程图的形式，引导医生根据患者具体情况选择最合适的测试方法。

第一步：判断患者是否接受机械通气？

是 → 进入“机械通气”分支。否 → 只能选择PLR试验或迷你液体实验，并使用VTI、CO、PI或EtCO₂等指标进行评估。

第二步（机械通气患者）：是否存在心律失常？

是 → 避免使用PPV/SVV。可选择：PLR试验（评估VTI/CO/PI/EtCO₂）迷你液体实验（VTI/CO）潮气量挑战（ΔPPV）呼气末阻断试验（CO/PI）PEEP试验（ΔPPV/CO）结合呼气末与吸气末阻断的超声评估（ΔVTI）否 → 可选择所有上述测试，并可加入PPV/SVV或下腔静脉变异度。

第三步：是否存在腹腔高压或PLR禁忌？

是 → 避免使用PLR试验，优先选择基于呼吸机的测试（如EEOT、潮气量挑战、PEEP试验）。否 → 所有测试均可考虑。

第四步：是否有心输出量监测？

是 → 可选用所有依赖CO变化的测试。否 → 只能选择依赖PPV、PI或EtCO₂等替代指标的测试。

四、特殊情形的组合

当患者情况复杂时（如低潮气量+心律失常+自主呼吸），单一测试可能不可靠。

此时，组合使用不同原理的测试可提高诊断准确性。例如：

若PLR试验结果处于临界值（如CO升高8%），可加做呼气末阻断试验或潮气量挑战以确认。在ARDS患者中，为避免液体过负荷，可采用“双重验证”策略。

前负荷反应性不是“全或无”，而是一个连续状态。

当测试结果落入“灰色地带”时，结合临床背景、重复测试或联合多种测试，能提供更全面的判断依据。

五、总结：测试选择原则

情况推荐测试备注