摘要：张雨濛, 刘梅林. 关注老年心血管疾病诊治的特殊性[J]. 中国心血管杂志, 2025, 30(04)：375-379. DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2025.04.004
中国心血管杂志2025Chinese Journal of Cardiovascular Medicine
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关注老年心血管疾病诊治的特殊性
Special considerations on the diagnosis and treatment of cardiovascular diseases in the elderly
张雨濛 刘梅林
作者单位：100034 北京大学第一医院老年病内科
通信作者：刘梅林，电子信箱：liumeilin@pku.edu.cn
引用本文：
张雨濛, 刘梅林. 关注老年心血管疾病诊治的特殊性[J]. 中国心血管杂志, 2025, 30(04)：375-379. DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2025.04.004
01
老年CVD的特点
1.1 流行病学特点
《中国心血管健康与疾病报告2023》［2］显示，我国约有冠心病患者1 139万例，发病率及死亡率逐年增加，2021年我国城市居民冠心病死亡率为135.08/10万，农村居民为148.19/10万，近年来呈上升趋势［3］。我国60~69岁、70~79岁和≥80岁人群高血压患病率分别为54.4%、65.2%和66.7%［4］。流行病学调查结果显示，我国65~74岁和≥75岁人群心力衰竭（简称“心衰”）患病率分别为2.1%和3.2%［5］，发达国家≥70岁人群心衰患病率达10%［6］。CVD合并衰弱患病率为10%~60%［7］，我国高血压患者中的衰弱检出率为13.1%～47.1%，冠心病患者中为19.9%～68.2%，老年心房颤动患者中为18.2%～40.2%，心衰患者中约为50%［8］。因此，老年人群CVD患病率、死亡率及衰弱的发生率随年龄增长升高的流行病学特点应引起关注。1.2 病理生理特点
老年CVD的病理生理变化复杂多样，包括血管壁结构改变、心脏功能减退、心肌细胞凋亡、自主神经功能失调等。随着年龄增长，老年人器官和组织功能衰退，心脏、血管的结构和功能逐渐发生改变，心脏的收缩和舒张功能减退，心排血量减少，导致机体对缺血、缺氧的耐受性下降；血管壁僵硬度增加，弹性减弱，使得血压调节功能受损，容易出现血压波动，如体位性低血压、餐后低血压和昼夜血压节律异常等［9］。同时，心脏传导系统的老化也增加了心律失常的发生风险。上述变化导致老年CVD患者的诊疗难度增加。1.3 临床表现不典型
老年CVD的临床表现往往不典型，容易被忽视或误诊。由于老年人对疼痛的敏感性降低，老年冠心病患者心绞痛症状常不典型或无症状，可能仅表现为呼吸困难、出汗、头晕、消化道症状及疲劳等。老年急性冠脉综合征患者首发症状典型者［10-11］。1.4 多病共存
老年人常合并多种慢性疾病，如高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、心衰和慢性阻塞性肺疾病等。老年人认知功能下降，伴有多种慢性疾病，可能无法准确描述症状，进而增加了诊断难度，多病共存还可能出现诊疗矛盾。例如，抗栓治疗可降低心血管事件的风险，但老年人出血风险常较高，如何兼顾出血风险进行有效抗栓治疗是临床工作的难题。
1.5 药物代谢改变和用药不良反应风险升高
1.5.1 药物代谢改变
老年人肌肉和身体水分减少，使得亲水性药物的分布容积降低，脂溶性药物分布容积相对增加，从而影响半衰期及血药浓度达峰时间。老年人肾小球滤过率、肾小管分泌和肾血流量减少，从而影响经肾清除药物的代谢。此外，不同药物还可通过影响肝药酶代谢、竞争血浆蛋白结合位点等方式相互作用。因此，老年人服用药物个体差异大、疗效可能不同。例如，老年人使用抗凝药物如达比加群酯、利伐沙班和艾多沙班等，须根据其肾功能及个体反应调整治疗剂量，以减少出血风险。
1.5.2 用药不良反应风险升高
老年人联合用药情况普遍，药物相互作用风险增加。有研究显示，2种药物联用发生相互作用比例为18%，4种药物联用发生相互作用比例升高至50%，而8种药物联用，发生相互作用比例高达90%。例如，他汀类药物与抗心律失常药物（如胺碘酮和地尔硫䓬等）、抗生素（如大环内酯类）等药物合用，可能通过影响细胞色素酶P450，使他汀类药物代谢减慢，血药浓度升高，增加肌肉损伤、肝肾功能损伤等风险。研究显示，老年人群较普通人群发生横纹肌溶解的风险高4倍［12］。02
老年CVD诊断的特殊性
2.1 诊断方法的选择
部分成年人常用的诊断方法在老年人存在局限性。例如，心电图检查可能因心肌肥厚和传导阻滞等因素出现非特异性改变，干扰心肌缺血的诊断。心脏超声检查虽能评估心脏结构和功能，但老年人心脏结构的生理性改变及肺部疾病等可能影响诊断结果。对于老年高血压患者应排查白大衣高血压并测量双上肢和立位血压，排除上肢和锁骨下动脉病变及体位性低血压。通过24 h动态血压监测帮助发现夜间或清晨高血压等血压波动，评估白大衣高血压和隐蔽性高血压。老年人冠状动脉常存在钙化病变，影响冠状动脉CT血管造影对冠状动脉病变的判断，行冠状动脉造影及介入治疗时，还须充分考虑对比剂对心肾功能的影响及相关不良反应等。
2.2 综合评估的必要性
老年CVD的诊治需要进行全面的综合评估。首先，需要通过病史采集、体格检查、辅助检查、躯体功能、精神心理状况、社会行为能力及预期寿命等，对患者的整体状况进行老年综合评估。采用多学科团队协作方式，利用评估量表和检查设备，全面了解老年患者的整体状况，采用衰弱评估量表（如FRAIL量表）等进行衰弱评估，为制定个性化的诊断和治疗方案提供依据，以维持和促进老年患者生活质量及功能保存为主要干预目标。对于衰弱的老年CVD患者，在诊治过程中须充分考虑其身体储备功能和对治疗的耐受性［8］。其次，需要对患者的CVD风险因素进行评估，包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟和肥胖等。此外，还需要对患者的合并疾病进行评估，包括慢性肾功能不全、心衰和脑血管疾病等。综合评估的结果有助于制定个体化的治疗方案，提高患者的治疗效果和安全性。03
老年CVD治疗和管理的特殊性
3.1 药物治疗的复杂性
在选择心血管治疗药物时，须充分考虑老年人的肝肾功能、联用药物、不良反应及个体差异。例如，β受体阻滞剂可导致老年人心率减慢等不良反应出现，在使用时须谨慎评估适应证并逐渐增加至可耐受的最大剂量，与钙通道拮抗剂联用时更应注意其带来的心动过缓、心脏传导阻滞或负性肌力心衰的风险。硝酸酯类药物易引起老年人低血压，使用过程中要密切监测其血压变化。α受体阻滞剂在用于改善前列腺疾病症状时，可能引发体位性低血压，老年患者使用时须特别注意。老年人使用地高辛和胺碘酮时，应关注药物相互作用并根据肝肾功能和联合用药的情况调整剂量，以免发生药物不良反应。此外，老年人对药物的耐受性差，治疗剂量往往需要个体化调整。
3.2 冠状动脉血运重建的挑战
老年冠心病患者冠状动脉病变常为弥漫、迂曲、钙化、闭塞及多支血管病变，使冠状动脉血运重建治疗的难度和风险增加。老年人并存肾功能不全和心衰等，介入治疗中使用的对比剂可导致肾损害及心脏负荷加重等不良反应。老年人介入术中发生慢血流、急性闭塞、穿孔、外周血管并发症、心肌梗死、心衰、脑卒中及围手术期抗栓治疗相关出血等风险更高。冠状动脉旁路移植术对患者伴随疾病及综合状况要求更高，术后恢复比介入治疗时间更长，应进行充分评估后决策［13］。3.3 个体化治疗和管理策略
对于老年CVD的治疗和管理，尚缺乏对老年人群，尤其高龄人群大规模随机对照临床研究证据，常规通用的诊疗规范并不一定适用于老年人。老年CVD的治疗应进行个体化评估。
3.3.1 老年高血压的治疗和管理
对于老年高血压，须根据患者年龄、基础疾病和耐受性等因素制定个体化的降压目标。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》［14］建议65~79岁老年高血压患者降压目标为［15］建议［16］中推荐≥70岁高血压老年人使用SCORE2-OP（Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Older Persons）评估10年致死/非致死CVD风险，建议进行基于风险的血压管理。对于＜85岁且无中重度衰弱的老年高血压患者，若降压治疗耐受良好，可遵循与年轻人相同的治疗指南；对于≥85岁和（或）伴有中重度衰弱的患者，起始降压治疗时应谨慎。若存在症状性体位性低血压、年龄≥85岁、中重度衰弱和（或）预期寿命［8］。降压药物需从小剂量开始，逐渐增加剂量或种类，避免降压速度过快。≥80岁合并多种疾病或虚弱的患者应从小剂量单药起始，血压不达标者应及时调整药物剂量或启动联合治疗。优先选择每日1次的长效制剂，联合治疗时优先选择复方制剂，以增加患者依从性。降压药物种类可结合患者合并症如慢性肾功能不全和心功能不全等进行选择［9］。3.3.2 老年血脂异常及冠心病的治疗和管理
《老年人血脂异常管理的中国专家共识》［17］及《中国血脂管理指南（2023年）》［18］建议≤75岁老年血脂异常患者降脂治疗优选他汀类药物，对于>75岁老年患者，应权衡调脂治疗的获益风险比，结合患者预期寿命、经济因素、合并疾病、肝肾功能等因素决定是否给予调脂治疗并制定个体化治疗方案。对于合并衰弱的动脉粥样硬化性CVD患者，除了考虑动脉粥样硬化性CVD风险，还须评估老年人的综合状态，个体化选择降脂药物剂量，以实现延长健康预期寿命并缩短残疾寿命的终身获益目标。建议从低剂量他汀类药物开始，中等剂量不能达标者可考虑联合胆固醇吸收抑制剂或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂治疗。对于稳定的老年冠心病患者，国内外指南建议长期服用阿司匹林75~100 mg/d，笔者团队研究显示，阿司匹林40~50 mg/d可有效抑制高龄患者血小板聚集，降低出血风险及胃肠道不适症状［19-20］。对于急性冠脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗术后需要双联抗血小板治疗的老年患者，应根据血栓及出血风险选择双联抗栓时间及药物剂量［21-22］。对于存在心功能异常、无禁忌证的冠心病患者建议长期服用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI），不能耐受ACEI者使用血管紧张素受体拮抗剂。β受体阻滞剂通过减慢心率和降低心肌收缩力降低心肌氧耗而改善心肌缺血、减少心绞痛发作。使用β受体阻滞剂前，对于老年冠心病患者应评估其合并疾病如低血压、房室传导阻滞及严重肺部疾病等，若无禁忌证，须从小剂量起始逐渐滴定至靶剂量。硝酸酯类药物主要用于缓解心绞痛症状，作为β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂疗效不佳或存在禁忌时的二线治疗，须注意保持10~12 h无药期以减少耐药的发生。尼可地尔用于缓解冠状动脉痉挛及微血管相关心绞痛［23］。曲美他嗪不应用于震颤及肾功能不全的老年患者。3.3.3 老年心衰患者的治疗和管理
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》［11］和《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021）》［10］建议老年心衰患者的治疗应遵循个体化原则，动态评估患者伴随疾病的变化及合并用药的调整情况。监测和评估患者认知功能、肝肾功能及电解质水平，药物选择及辅助装置使用应权衡利弊，及时调整治疗方案。使用利尿剂以减轻老年人液体潴留时，应注意监测电解质及血压水平。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂、ACEI或血管紧张素受体拮抗剂可降低老年心衰患者住院率及死亡率，老年患者应小剂量起始，根据血压水平、患者耐受性进行个体化剂量调整。老年患者应警惕出现症状性低血压、高钾血症、肾功能恶化和血管神经性水肿等不良反应。β受体阻滞剂是心衰治疗的一线药物，使用前应评估是否存在禁忌证，使用时逐渐滴定剂量并监测不良反应。醛固酮受体拮抗剂用于老年患者时须警惕高钾血症并监测肾功能。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂用于老年心衰患者时应监测低血压、尿路感染、酮症等不良反应。2025年欧洲心脏病学会与欧洲心力衰竭协会发布临床共识声明［25］，建议存在多种合并症时，优先使用对心衰及合并疾病均有效的药物，以减少用药数量。如果患者存在身体和认知等缺陷，须谨慎权衡治疗的必要性和潜在风险。3.4 老年CVD合并其他疾病的综合管理
老年CVD患者常合并多种慢性疾病，涉及内分泌、肾脏、神经、康复、营养、药学及心理专业等多个学科，因此需要多学科专家团队共同制定诊疗方案，通过对老年CVD患者的住院、门诊、社区实施分级诊疗管理，为其提供全面、综合的医疗服务。
04
小结
老年CVD的临床表现、诊疗和管理等方面存在多种特殊性，应重视这些特殊性，通过综合评估、优化治疗方案及多学科协作加强对老年CVD患者的诊疗和健康管理。未来仍须加强对老年CVD人群的高质量研究，完善老年CVD患者心血管风险分层、智慧诊疗和健康管理体系，进一步提高老年CVD的防治水平。
参考文献
［1］国家统计局. 人口总量降幅收窄人口素质持续提升［EB/OL］.（2025-01-17）［2025-03-01］. https://www.stats.gov.cn/xxgk/jd/sjjd2020/202501/t20250117_1958337.html.
［2］国家心血管病中心, 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国心血管健康与疾病报告2023概要［J］. 中国循环杂志, 2024, 39（7）： 625-660. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.07.001.
［3］国家卫生健康委员会. 中国卫生健康统计年鉴2022［M］. 北京： 中国协和医科大学出版社, 2022.
［4］张梅, 吴静, 张笑, 等. 2018年中国成年居民高血压患病与控制状况研究［J］. 中华流行病学杂志, 2021, 42（10）: 1780-1789. DOI: 10.3760/cma.j.cn112338-20210508-00379.
［5］Hao G, Wang X, Chen Z, et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in China: the China Hypertension Survey, 2012-2015［J］. Eur J Heart Fail, 2019, 21(11): 1329-1337. DOI: 10.1002/ejhf.1629.
［6］Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC［J］. Eur Heart J, 2016, 37(27): 2129-2200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128.
［7］Afilalo J, Karunananthan S, Eisenberg MJ, et al. Role of frailty in patients with cardiovascular disease［J］. Am J Cardiol, 2009, 103(11): 16161621. DOI: 10.1016/j.amjcard.2009.01.375.
［8］中华医学会心血管病学分会老年学组, 国家老年疾病临床医学研究中心(解放军总医院). 老年心血管疾病合并衰弱评估与管理中国专家共识［J］. 中华老年多器官疾病杂志, 2023, 22(7): 481-491. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2023.07.100.
［9］中华医学会老年医学分会,中国医疗保健国际交流促进会高血压病分会. 老年高血压特点及临床诊治流程专家共识(2024)［J］. 中华老年医学杂志, 2024, 43(3): 257-268. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2024.03.001.
［10］中华医学会老年医学分会心血管疾病学组, 《老年慢性心力衰竭诊治中国专家共识》编写组. 老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识(2021)［J］. 中华老年医学杂志, 2021, 40(5): 550-561. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2021.05.002.
［11］中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024［J］. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20231101-00405.
［12］Schech S, Graham D, Staffa J, et al. Risk factors for statin-associated rhabdomyolysis［J］. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2007, 16(3): 352-358. DOI: 10.1002/pds.1287.
［13］Yu CM, Lau C. Management of Cardiovascular Diseases in the Elderly［J］. Journal of the Hong Kong College of Cardiology, 2022, 8(4): 185-204. DOI: 10.55503/2790-6744.1390.
［14］中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟(中国), 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会, 等. 中国高血压防治指南(2024年修订版)［J］. 中华高血压杂志, 2024, 32(7): 603-700. DOI: 10.16439/j.issn.1673-7245.2024.07.002.
［15］Kreutz R, Brunstrom M, Burnier M, et al. 2024 European Society of Hypertension clinical practice guidelines for the management of arterial hypertension ［J］. Eur J Intern Med, 2024, 126: 1-15. DOI: 10.1016/j.ejim.2024.05.033.
［16］McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension ［J］. Eur Heart J, 2024, 45(38): 3912-4018. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae178.
［17］刘梅林, 张雨濛, 付志方, 等. 老年人血脂异常管理中国专家共识［J］. 中华内科杂志, 2022, 61(10): 1095-1118. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20220407-11251.
［18］中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023年)［J］. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001.
［19］冯雪茹, 刘梅林, 刘芳, 等. 阿司匹林剂量对高龄老年患者血小板功能的影响［J］. 北京大学学报(医学版), 2016, 48(5): 835-840. DOI: 10.3969/j.issn.1671-167X.2016.05.016.
［20］陈夏欢, 刘梅林, 秦名芳, 等. 小剂量阿司匹林对老年人血小板聚集率的影响和短期安全性评估: 一项多中心随机对照临床研究［J］. 中国循环杂志, 2018, 33(5): 457-462. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2018.05.009.
［21］Christiaan V, Felicita A, Koskinas KC, et al. ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes［J］. Eur Heart J, 2024, 45 (36): 3415-3537. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae177.
［22］中华医学会老年医学分会.老年慢性冠状动脉综合征高危患者抗栓管理中国专家共识［J］. 中华老年医学杂志, 2022, 41(11): 1264-1280. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2022.11.002.
［23］中国老年学和老年医学学会. 老年冠心病慢病管理指南［J］. 中西医结合研究, 2023, 15(1): 30-42. DOI: 10.3969/j.issn.1674-4616.2023.01.006.
［24］Dy AMB, Limjoco LLG, Jamora RDG. Trimetazidine-Induced Parkinsonism: A Systematic Review［J］. Front Neurol, 2020, 11: 44. DOI: 10.3389/fneur.2020.00044.
［25］Stolfo D, Iacoviello M, Chioncel O, et al. How to handle polypharmacy in heart failure. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC［J］. Eur J Heart Fail, 2025, 27(5): 747-759. DOI: 10.1002/ejhf.3642.
来源：中国心血管杂志
