摘要：觅健互助君：在临床上，往往不会在确诊乳腺癌之后就“直接”进行手术，每一个患者都要进行综合评估，确定免疫组化和分子分型后再制定治疗方案。有些觅友适合直接手术，而有些觅友需要在手术之前进行新辅助化疗，想知道自己属于哪种，需要以下几步来确定……
提问：互助君，我看有的病友直接做手术切除了，而我还要先进行化疗，然后才能手术，这是为什么？
觅健互助君：在临床上，往往不会在确诊乳腺癌之后就“直接”进行手术，每一个患者都要进行综合评估，确定免疫组化和分子分型后再制定治疗方案。有些觅友适合直接手术，而有些觅友需要在手术之前进行新辅助化疗，想知道自己属于哪种，需要以下几步来确定……
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第一步：你的癌细胞发展到哪里了
确诊乳腺癌后，医生需要先确定你的癌症发展阶段，即你是原位癌还是浸润癌？
原位癌：指癌细胞还在“原地”（黏膜上皮层或皮肤层），没有入侵到皮肤、黏膜下基底膜或其他周围组织。大多数原位癌是可以直接手术切除的，原位癌患者就像一个果皮上有斑点、但果肉还很健康的橘子，我们只需要把果皮剥掉，就可以远离“癌细胞”的侵蚀。浸润癌：如果癌细胞继续发展，“进军”到乳腺间质，就是浸润癌了。有的浸润癌患者肿瘤较大、有淋巴结转移或存在其他高危因素，这时候单单做手术可能不够了，需要在术前进行全身药物治疗——新辅助治疗。这就像是果肉也腐坏了的橘子，这时候除了剥皮，还要对坏了的果肉进行“治疗”。A: 新辅助治疗像一种能够让坏掉的部分果肉变得更小、更容易剥离的“魔法药水”，可以使肿瘤体积缩小、降低肿瘤分期，医生进行新辅助治疗的目的在于：
1）重获手术机会。肿瘤分期降下来了（比如原本是局部晚期，通过新辅助治疗降到了），便可以让一些本来不能手术的患者争取更多的手术机会，并减少手术创伤。
2）保乳。肿瘤缩小了，意味着手术创面更小了，一些不适合进行保乳手术的患者可以有机会保乳。
图源：摄图网
3）保腋窝。对于淋巴结转移患者，新辅助治疗可以清除腋窝淋巴结的癌细胞，从而有希望减少、免除腋窝淋巴结清扫手术。
4）药物敏感性测试。新辅助治疗还可以给后续治疗“打预防针”，看看患者对所用药物过不过敏、效果好不好，以此来指导后续用药。
根据以上治疗目的，《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2022年版）》明确了新辅助治疗的适用人群[1]：
1）必选人群。期望新辅助治疗后降期手术、降期保乳和降期保腋窝的患者。
2）优选人群。推荐肿瘤分期T2期或N1期及以上的三阴性或HER2阳性乳腺癌患者进行新辅助治疗，以明确肿瘤对药物的敏感性，并且根据该结果指导后续辅助治疗。
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第二步：免疫组织化学和分子分型
对于怎么治疗腐坏的“果肉”，需要根据患者的免疫组织化学（IHC）和分子分型进行进一步分类，从而制定相应的新辅助治疗方案。
IHC分析了肿瘤组织中各种特定蛋白的表达情况，其中，最受关注的4个指标是： 雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人类表皮生长因子受体 2 （HER2） 和Ki-67。
之后，医生根据这4个指标结果对患者进行分型，如下图[2]，分型结果和治疗方案的制定密切相关，以下为针对不同分型的常用新辅助治疗方案。
图源：《乳腺癌诊治指南与规范（2025 年版精要本）》 图源：《乳腺癌诊治指南与规范（2025 年版精要本）》
1）激素受体阳性乳腺癌：化疗/内分泌治疗
分层内分泌治疗方法绝经后芳香化酶抑制剂（Ⅰ级推荐，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）；部分不适合芳香化酶抑制剂的患者（如骨密度T＜-2.5），可考虑使用氟维司群（Ⅱ级推荐）。绝经前卵巢功能抑制剂+芳香化酶抑制剂；局部晚期的患者可考虑联合CDK4/6抑制剂。表1 激素受体阳性乳腺癌的新辅助内分泌治疗
此外，一些Luminal B型乳腺癌患者也是HER2阳性，对于这部分患者，也可以适当考虑靶向治疗。
2）HER2阳性乳腺癌：靶向治疗
HER2阳性乳腺癌往往对内分泌治疗不敏感，我们可以瞄准“HER2蛋白”这个特定靶点，精准阻断其信号通路，从而抑制肿瘤的生长。2024 CSCO乳腺癌诊疗指南将以下2种治疗方案列为Ⅰ级推荐。
紫杉类（多西他赛、白蛋白紫杉醇、紫杉醇）+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗紫杉类+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗3）三阴性乳腺癌：化疗/化疗+免疫治疗
对于三阴性乳腺癌，内分泌治疗和靶向药物治疗均不适合，往往使用化疗或化疗+免疫治疗，常用方案如下：
新辅助化疗：紫杉+蒽环；紫杉+铂类。新辅助化疗+免疫治疗：紫杉联合铂类序贯蒽环类联合环磷酰胺+帕博利珠单抗；紫杉+铂类+PD-1抑制剂帕博利珠单抗。03
第三步：结合自身情况
病理分型、免疫组化和分子分型都合适，新辅助治疗也并非是最优选择，因为还需要看患者身体健康状况、治疗意愿等自身情况。
如果说分子分型是制定新辅助治疗方案的"枝干"，给治疗提供支撑型的理论依据；自身情况就是它的"树根"，是任何治疗能顺利进行下去的基础。
有一些觅友，身体的健康状况很差、基础很薄弱（如严重免疫力低下、营养不良等），本身对化疗药物不敏感，没有化疗意愿，或患有严重的并发症（如感染、出血或血栓形成），那么这些情况就不适合进行化疗，以免造成过度治疗。详细请看这篇往期文章：《不是所有乳腺癌患者都要化疗！这几种情况别轻易做，疗效可能一般……》。
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新辅助治疗之后
在进行新辅助治疗之后，觅友们需要定期进行检查，看看肿瘤有没有变小或降期。如果达到病理缓解（pCR），应该继续完成后续的新辅助治疗，耐心配合，千万不要因为病情好转就想尽快手术哦。
对于未达到pCR的觅友也不要灰心，《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2022年版）》针对不同分型给出了应对方案[1]：
HER2阳性：若接受新辅助治疗（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗）4个疗程后肿瘤退缩不佳，需尽快进行手术治疗，或可在医生评估后更换化疗药物并联合曲妥珠单抗与酪氨酸激酶抑制剂；足疗程后仍未达到pCR，术后应进行强化辅助（T-DM1或曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）Luminal型：若新辅助治疗4个疗程后未取得明显效果，应尽快进行根治性手术；足疗程后仍未达到pCR，术后应进行强化辅助（内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂、卡培他滨）。三阴性：若足疗程后仍未达到pCR，可采用卡培他滨的标准治疗方案进行辅助治疗。05
写在最后
所以，确诊患乳腺癌之后并不意味着直接进行手术，在手术之前的新辅助治疗也是治疗过程中的重要一环，更积极、耐心地配合医生治疗，才有利于战胜病魔！
温馨提醒：文章旨在传递疾病知识，不作为诊疗方案推荐及医疗依据。
图片来源：稿定设计
责任编辑：觅健树崽
参考文献：
[1]《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2022年版)》专家组. 中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2022年版)[J]. 中国癌症杂志,2022,32(1):80-89.DOI:10.19401/j.cnki.1007-3639.2022.01.011
[2]中国抗癌协会与中华医学会肿瘤学分会.乳腺癌诊治指南与规范(2025年版精要本)
来源：乳腺癌互助圈