摘要：术后快速康复理念（enhanced recovery aftersurgery, ERAS）近年来在外科领域逐渐被接受和推广，该理念要求临床医生采用基于循证医学证据的围手术期优化处理措施，减少患者的生理及心理创伤应激，促使患者从疾病及手术应激状态中获得快速康复
通信作者：施忠民，马昕
术后快速康复理念（enhanced recovery aftersurgery, ERAS）近年来在外科领域逐渐被接受和推广，该理念要求临床医生采用基于循证医学证据的围手术期优化处理措施，减少患者的生理及心理创伤应激，促使患者从疾病及手术应激状态中获得快速康复，减少疾病及手术对患者功能及生活的负面影响，降低并发症，帮助患者更好、更快地回归正常生活。
具体到下肢关节周围骨折而言，患者术后的功能恢复包括关节活动度和正常负重行走能力的恢复。踝关节骨折是临床常见损伤，对于不稳定性踝关节骨折良好的手术复位和可靠的内固定是功能恢复的基础。对于踝关节骨折术后开始负重的时间和程度，目前缺乏统一的标准，亦未获得足够的重视，基本取决于临床医生个人的经验和偏好。由于对伤口并发症、内固定物松动、骨折继发移位等潜在风险的顾虑，术后制动及非负重时间的选择存在显著差异，绝大多数临床医生倾向于术后6～8周后开始负重锻炼。下肢骨折手术后长时间制动和非负重状态可能会引起下肢肌肉萎缩、踝关节粘连僵硬、骨量丢失、本体感觉减退，延缓患者的功能恢复，增加下肢深静脉血栓形成的风险。
关于术后负重量，目前亦缺乏量化标准，文献中使用的负重量定义包括：①非负重；②脚趾接触负重（toe touchweight bearing, TWB）：负重量约为体重的5%；③部分负重：患肢承受部分体重，通常为20%～50%体重；④保护性负重（protected weight bearing, PTWB）：在辅具保护下负重；⑤可耐受负重（weight-bearing as tolerated, WBAT）：以患者主观感受可耐受为度，通常为50%～100%体重；⑥完全负重：患肢承受100%体重。以上术语对于负重的定义较为宽泛，在具体指导实践时主观性较强，缺乏精确性。
本共识适用于行手术切开复位内固定治疗的新鲜（受伤至手术时间≤3周）踝关节骨折，并不适用于胫骨远端关节面粉碎的pilon骨折，以及合并其他部位损伤的踝关节骨折。
（一）术前评估及宣教
推荐意见：术前全面评估及宣教，患者的理解、配合及依从性是踝关节骨折术后早期负重得以安全、有效开展的前提。（证据等级：B，推荐等级：1，专家推荐率：98.3%）
（二）患者体重指数对踝关节骨折术后负重的影响
推荐意见：体重指数不应作为踝关节骨折术后负重的负面考量指标，在术后手术切口正常愈合的前提下，高体重指数人群踝关节骨折术后早期负重的实施原则等同于正常体重指数人群。（证据等级：B，推荐等级：2，专家推荐率：77.6%）
（三）骨质疏松对踝关节骨折术后负重的影响
推荐意见：对于合并骨质疏松的踝关节骨折患者，应在术中评估骨质疏松的程度，选择合理的内固定方式，术后负重应遵循个体化原则，支具保护、严密监护下逐步开展术后负重锻炼。（证据等级：B，推荐等级：2，专家推荐率：77.6%）
（四）踝关节骨折术后早期负重的安全性
推荐意见：获得可靠固定的踝关节骨折术后早期负重安全性良好，有利于踝关节骨折术后功能加速康复。（证据等级：A，推荐等级：1，专家推荐率：100%）
（五）后踝骨折对术后负重的影响
推荐意见：获得可靠固定的后踝骨折不影响踝关节骨折术后早期负重的开展。（证据等级：B，推荐等级：1，专家推荐率：96.5%）
（六）术中稳定性评估
推荐意见：除了骨折固定稳定性的恢复及评估，踝关节骨折术中还需全面评估可能存在的相关韧带（下胫腓联合、三角韧带、外侧副韧带）损伤情况及其对关节稳定性的影响。（证据等级：A，推荐等级：1，专家推荐率：98.2%）
（七）不适合术后早期负重的踝关节骨折类型
推荐意见：合并某些特定部位损伤的踝关节骨折，术后需谨慎开展早期负重，且不宜进展过快。合并下胫腓联合损伤时，弹性固定可在术后2周开始接触负重，静态固定为避免螺钉过早断裂，建议术后6周开始部分负重；合并关节面塌陷时，复位内固定术后6周开始部分负重；合并三角韧带损伤时，术后3～4周开始负重。（证据等级：B，推荐等级：1，专家推荐率：100%）
（八）踝关节骨折术后开始负重时机的确立
推荐意见：从软组织安全的角度出发，建议稳定性恢复良好的踝关节骨折术后2周伤口愈合后开始负重康复锻炼。（证据等级：B，推荐等级：1，专家推荐率：100%）
（九）踝关节骨折术后起始负重重量的确立及递进原则
推荐意见：踝关节骨折术后起始负重量的确立应遵循个体化原则，需综合分析患者的全身情况、骨折类型、术后稳定性及患者主观感受，获得可靠固定的患者，软组织条件允许下通常可在术后2周开始负重，起始量为体重的20%～30%，后期在临床医师随访下，根据主观感受的耐受程度逐渐加量，进展顺利时可在术后6～8周达到完全负重。（证据等级：B，推荐等级：1，专家推荐率：98.2%）
（十）踝关节骨折术后早期负重康复中护具的使用
推荐意见：踝关节骨折术后使用支具（行走靴）保护负重可确保踝关节的旋转稳定性，提高早期负重锻炼的安全性。（证据等级：B，推荐等级：1，专家推荐率：98.2%）
（十一）踝关节骨折术后早期关节活动度锻炼
推荐意见：踝关节骨折术后，在伤口稳定的前提下，应尽早开始踝关节的被动活动度锻炼，术后2周可逐渐增加主动踝关节活动度锻炼。（证据等级：B，推荐等级：1，专家推荐率：100%）
（十二）踝关节骨折术后疼痛管理
推荐意见：围手术期多模式的疼痛管理有利于踝关节骨折术后负重的有效开展及功能恢复。（证据等级：B，推荐等级：1，专家推荐率：100%）
（十三）踝关节骨折术后肿胀控制
推荐意见：多种方式相结合的肿胀控制有利于踝关节骨折术后的关节活动度的恢复及负重锻炼的顺利进行。（证据等级：B，推荐等级：1，专家推荐率：100%）
（十四）踝关节骨折术后深静脉血栓形成的预防
推荐意见：对于下肢深静脉血栓形成的中高风险人群，踝关节骨折围手术期应做好筛查及预防用药。术后早期关节活动和下肢负重有助于减少下肢深静脉血栓形成的发生。（证据等级：B，推荐等级：2，专家推荐率：89.5%）
稳定性恢复良好的踝关节骨折术后早期负重康复锻炼安全、可靠，并不增加并发症的发生率，有助于患者功能的快速恢复，帮助患者尽早重返正常生活及工作，可减少骨折对社会及个体的影响。踝关节稳定性的恢复是术后能否开展早期负重的关键因素，需要术者根据踝关节损伤类型、术中情况及患者个体因素做出精确的评估，对于特殊类型的损伤（合并三角韧带损伤、下胫腓联合损伤或关节面塌陷的踝关节骨折），术后应谨慎使用早期负重锻炼。踝关节骨折术后早期负重应遵循安全、个体化及动态化的基本原则，在确保安全的前提下分阶段有计划地进行，同时需要严密随访观察，避免并发症的发生。
引用本文：中国医师协会骨科医师分会足踝基础与矫形学组，上海市医学会骨科专科分会足踝外科学组.快速康复理念原则下踝关节骨折术后早期负重专家共识(2025)[J].中华创伤骨科杂志,202527(1):7-14. DOI:10.3760/cma.j.cn115530-20241030-0042.
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来源：骨科在线一点号
