摘要：骨转移是恶性实体瘤中最常见且严重的并发症之一。在晚期结直肠癌（CRC）患者中，其发生率约为3%～7%。目前主要通过生化标志物及骨显像技术进行诊断，包括发射型计算机断层扫描（ECT）、磁共振成像（MRI）、正电子发射断层显像（PET）和计算机断层扫描（CT）。
骨转移是恶性实体瘤中最常见且严重的并发症之一。在晚期结直肠癌（CRC）患者中，其发生率约为3%～7%。目前主要通过生化标志物及骨显像技术进行诊断，包括发射型计算机断层扫描（ECT）、磁共振成像（MRI）、正电子发射断层显像（PET）和计算机断层扫描（CT）。
放射相关性骨炎（RO）常被视为放疗后辐射反应的早期阶段，未来可能进展为放射性骨坏死或病理性骨折。危险因素包括患者年龄与健康状况、吸收剂量、照射野大小、射线能量及分割方式等。该病变表现为以骨髓水肿为特征的炎症反应，在T1加权增强像及快速反转恢复序列中呈点状或融合性高信号区，但无组织形态学的坏死证据。然而，针对骨盆RO的诊断依据有限，且易被误诊为骨转移，导致不良预后。本文报告了两例晚期结直肠癌患者孤立性骨病变病例（最终确诊为RO而非骨转移）；同时系统综述了该病的诊断要点及潜在鉴别诊断。
病例1
2020年3月，一名57岁女性患者因腹泻就诊。患者无个人或家族癌症史。结肠镜检查发现乙状结肠存在溃疡性肿块。术后病理证实该肿块为中分化管状腺癌，根据AJCC第8.0版标准病理分期为pT4bN0M0。免疫组化分析显示微卫星稳定（MSS），基因检测发现KRAS存在体细胞突变（具体为p.G12V）。
治疗经过
术后患者接受了两个周期的CapeOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）化疗。2020年9月随访CT及PET/CT未发现复发或转移征象。随后于2020年9月至10月进行放射治疗，总剂量50.4 Gy，分28次完成；因骨髓抑制未同步化疗，放疗区域见图1A–C。放疗后继续使用卡培他滨完成五个周期治疗至2021年5月。
图1. 放疗靶区
影像学表现
2022年1月5日增强CT扫描中发现腹腔转移淋巴结。患者无病生存期（DFS）为20个月。PET/CT显示该淋巴结最大标准化摄取值（SUVmax）达14.6，同时伴有骨骼异常——骶骨SUVmax为3.3（图2A）。盆腔增强MRI显示双侧骶骨及左侧髂骨在T1加权像呈低信号、T2加权像呈高信号（图2B）；钆-DTPA强化T1加权MRI显示双侧骶髂关节强化不均，关节间隙模糊且周围软组织无明显肿胀。同期患者碱性磷酸酶（ALP）水平为107 U/L，但无骨相关症状，不能完全排除骨转移可能。2022年1月至6月患者接受XELIRI方案（卡培他滨/伊立替康）联合贝伐珠单抗单克隆抗体治疗一周期，因出现3级呕吐和4级骨髓抑制调整为CapeOX联合贝伐珠单抗单克隆抗体治疗九周期，并行唑来膦酸六周期治疗。治疗期间转移淋巴结体积缩小，SUVmax降至10.6；骶骨SUVmax记录为2.8且无改善（图2C），MRI较前未见明显变化（图2D），ALP水平维持正常范围82 U/L。
图2. 例1患者骨骼变化
MDT讨论
针对腹腔盆腔转移淋巴结是否行手术或放疗干预进行多学科团队（MDT）讨论，MDT成员包括放疗科、影像科、病理科、肿瘤科及外科专家。
放疗科：骨质改变发生于放疗后16个月且与照射野吻合，符合放射性骨损伤（RO）特征；
影像科：骶骨病灶在CT/MRI呈弥漫性斑片状改变无溶骨破坏，PET-CT代谢活性低且随访稳定无强化进展或软组织肿块形成，不符合典型骨转移影像学表现；
病理科：建议骶骨活检明确性质但鉴于既往放化疗导致骨髓抑制史存在风险；
外科：若患者积极要求治疗可考虑剖腹探查肠道旁结节并在排除其他转移情况下行手术切除。
综合上述意见，肿瘤科指出：患者有直肠癌手术史，后续出现回盲部转移经化疗联合靶向治疗后病灶缩小且肿瘤标志物正常提示治疗有效；骶骨改变无临床症状、ALP正常且位于既往放疗野内。团队一致认为转移可能性极低。
预后
因患者拒绝后续MRI检查，采用PET-CT随访监测。2023年4月及2024年8月PET-CT显示骶骨改变无代谢增高（图2E,F），患者至今存活，进一步证实放射性骨损伤（RO）诊断。
病例2
2020年12月，一名64岁女性患者因便血就诊。该患者否认既往有癌症病史或家族史。结肠镜检查发现直肠肿物，随后手术病理确诊为中分化、部分溃疡型管状腺癌。根据AJCC第8版指南，病理分期为pT4bN0M0。免疫组化分析显示微卫星稳定，基因检测发现KRAS基因存在体细胞突变。
治疗经过
术后患者接受了两个周期的CapeOX方案化疗，并于2021年6月至7月期间进行放射治疗，总剂量50.4 Gy分28次完成，同步口服卡培他滨。放疗区域见图1D–F。放疗结束后，患者又完成了三个周期的CapeOX方案，于2021年9月结束。
影像学表现
2022年3月检出左侧附件区肿块，PET/CT显示SUVmax为10.9。PET-CT显示骶骨无明显变化。同期癌胚抗原（CEA）水平升高至25.16 ng/mL，碱性磷酸酶（ALP）测得值为95 U/L，其余指标未见异常。无病生存期（DFS）为12个月。患者自2022年3月至9月接受伊立替康联合雷替曲塞方案治疗共8个周期。治疗后CEA水平从25.16 ng/ml降至9.42 ng/ml，左侧附件区肿块缩小，SUVmax降至3.7。此时患者获得盆腔转移灶切除术机会。但在常规术前检查中，PET/CT提示左侧骶骨SUVmax为4.6（图3A）；MRI显示骶骨及双侧髂骨在T1加权像呈低信号、T2加权像呈高信号（图3B），ALP仍为95 U/L，且患者无临床症状。
图3.例2患者骨骼变化
MDT讨论
放射科：放疗后15个月出现的骶骨改变位于照射野内，符合RO标准。
影像科：复查治疗期间CT扫描发现骶骨骨质呈渐进性改变，而MRI和PET-CT表现不符合典型骨转移（BM）特征。
病理科：患者身体状况不适合行骶骨活检。
肿瘤科综合分析认为：患者治疗期间CEA显著下降、附件肿块缩小、ALP稳定且无骨相关症状，不支持化疗耐药性骨转移诊断，亦无感染或原发骨肿瘤证据。
预后
最终患者接受了左侧附件转移淋巴结切除术，随访至今未出现骨进展证据。
小结
RO（放射性骨损伤）、骨放射性坏死（ORN）及病理性不全骨折（PIF）共同构成盆腔放疗后一系列骨放射反应（RIR）。RO的影像学特征可与骨转移（BM）或辐射诱导肉瘤重叠，导致诊断复杂化并可能影响患者预后。相较于RO，BM通常提示远非无病生存状态（NED），且与不良生存结局相关。结直肠癌患者的BM常表现为剧烈疼痛、病理性骨折和高钙血症，严重影响生活质量。
诊断RO需结合盆腔放疗史，其特征包括骨质脱矿区的斑驳样改变、粗大骨小梁及局灶性骨密度增高。病变多始于骶髂关节髂侧并累及全关节。组织学显示典型表现：显著骨细胞破坏、骨缘缺乏成骨细胞、无新生骨样组织形成及类似皮肤/黏膜萎缩的骨组织退变。CT早期表现为骨密度降低、骨小梁轻度模糊及斑片状硬化；晚期可见髓腔密度增高、骨小梁不规则增厚及关节面硬化。因此，照射野内无软组织肿块的硬化或混合性病灶提示RO。
两例患者均存在腹盆腔转移结节，不符合现有的ORN诊断标准（要求无复发肿瘤），使骨病变鉴别面临挑战。研究人员采用多学科团队（MDT）模式进行诊断：病例1中PET/CT显示骶骨异常摄取（通常提示转移），尽管MRI/CT提示单侧皮质破坏性骨改变，但抗肿瘤及抗骨质疏松治疗无效，最终诊断为腹腔孤立转移伴RO；病例2在抗肿瘤期间出现骶骨PET/CT异常摄取，MRI/CT显示双侧完整皮质骨，最终确诊为左附件区孤立转移伴RO并行手术切除。
病例报告的核心价值在于为晚期结直肠癌患者正确鉴别RO与BM提供经验。尽管缺乏特异性骨实验室指标且CEA升高因其他部位孤立转移而诊断价值有限，但治疗期间ALP保持正常。影像学尤其是MRI被认为是诊断RO的最佳技术。本研究局限在于缺乏病理活检的组织学证据可能影响诊断确定性，但MDT在避免不必要侵入性检查方面的显著优势为类似复杂病例的临床管理提供了宝贵实践经验。
综上所述，这两例病例表明晚期结直肠癌患者的孤立性骨改变可能为RO而非BM，需综合评估病史、实验室检查和影像学表现，但未来仍需建立更特异的鉴别诊断标准。
参考文献：Xue H, Sun X, Yang X, Chen W, Chen J, Qu X, Chen Y and Qu J (2025) Case Report: Is the isolated bone change in advanced colorectal cancer necessarily malignant metastasis Front. Oncol. 15:1582022. doi: 10.3389/fonc.2025.1582022
来源：肿瘤瞭望消化时讯
