陈双龙：全院医生，没有医保管理的“旁观者”

摘要：简阳市人民医院的医保管理实践，突出体现了“以医生为主体、以过程控制为核心”的管理理念。其成功关键在于将宏观政策要求微观落地，把制度约束转化为医务人员自觉行动，形成了管理闭环。

简阳市人民医院的医保管理实践，突出体现了“以医生为主体、以过程控制为核心”的管理理念。其成功关键在于将宏观政策要求微观落地，把制度约束转化为医务人员自觉行动，形成了管理闭环。

记者丨赵鑫娜

简阳市人民医院副院长陈双龙随着医保基金监管力度的持续加强及DRG支付方式改革的深入推进，全国医疗机构在医保基金使用管理中都面临更高要求。这一趋势对经济发展水平相对滞后的西部县级医院影响尤为显著。副院长陈双龙介绍，四川省简阳市人民医院作为县级医院，在医保基金管理实践中面临双重压力：一方面，尽管所在地区职工医保基金运行相对平稳，但居民医保基金仍面临结构性平衡压力，对医院运营效率提出考验；另一方面，成都市区域内优质医疗资源集中，市场竞争环境复杂，医院需在保障医疗质量的同时优化资源配置。在此背景下，医院通过系统性机制建设，在医保基金规范使用与医疗服务可持续发展之间寻求平衡，初步逐步实现了稳健运营。作为中国西部首家县级三级甲等医院，简阳市人民医院拥有成都市院士（专家）创新工作站1个、四川省甲级重点专科4个、成都市重点专科7个；立项建设成都市重点学科1个、重点专科5个；同时还设有18个国家级住院医师规范化培训专业基地，并成为四川省护士规范化培训基地。在公众认知里，医疗机构的核心使命在于提供医疗服务、保障民众健康，其专科发展通常被认为主要由技术创新与科研能力驱动。然而，医疗服务的高质量可持续发展离不开经济运行的稳健性作为支撑。在现行医疗保障体系下，医保基金的规范使用与高效管理是医疗机构实现技术突破、推进学科建设的重要基础，对资源配置优化与服务效能提升具有关键作用。简阳市人民医院在医保基金管理实践中发现，构建以临床医生为核心的医保员管理体系，是平衡医疗服务质量与基金使用效益的重要路径。这一体系通过强化临床一线的医保管理责任，推动医保政策与医疗行为的深度融合，为医院在复杂运营环境中实现稳健发展提供了实践支撑。具体来说，该体系包括七个方面：第一，落实临床主体责任，明确医保管理职责。过去，医保管理似乎只是医保办公室的职责。现在通过责任划分，改变了“医保管理仅由职能部门负责”的传统模式，明确医保办是牵头部门，而真正的执行单元在各科室和诊疗组，执行人是医生。由此推动全院600多名医生主动关注医保政策执行、参与基金使用管理，形成“人人有责、全员参与”的医保管理氛围。第二，规范医保员选任，强化科室管理力量。在全院每个临床科室选拔具备中级及以上职称的医疗骨干担任医保员，承担本科室医保政策传达、日常监管、问题整改等工作，实现临床一线医保管理全覆盖。并设定医保员专项绩效，该项绩效由医院与科室共同承担，既调动个人履职积极性，也强化科室对医保管理的重视程度。通过医保员与职能部门的沟通衔接，推动医保管理融入科室日常工作，实现“监管在一线、问题早发现”。医保员具备较高的医疗技术水平，且兼具医保政策、DRG及运营管理相关知识，被列为科主任后备人选重点培养。第三，加强编码能力建设，夯实数据质量基础。疾病诊断编码是DRG付费改革的核心基础。医院分批次组织医保员参加国际疾病分类及手术分类编码培训，目前全院已设立的38个医保员，自去年启动编码培训以来，已全部获得编码资格证。再加上院级和职能部门的编码人员，全院编码员总数达到近50人。编码员设到每个科室，核心目的是从源头确保病案首页和医保结算清单的准确性，为DRG拨付提供数据支撑。第四，构建三级联动监管机制，形成层层落实机制。建立医疗保险管理委员会-医疗保险管理办公室-临床医技科室三级医保管理工作体系：院级层面由医疗保险管理委员会统筹决策；职能层面由医保管理办公室具体实施；临床层面由科室医保员推动落地。通过三级体系层层传导责任、落实任务，形成“横向到边、纵向到底”的医保管理网络，创新职能部门医保基金监管MDT模式。第五，完善编码质控流程，保障结算清单规范。为确保医保结算清单准确合规，医院建立“医生自查-科室医保员审核-院级病案室终审”三级编码质控流程。医生在病历完成后对诊断、编码进行自我检查；科室医保员重点审核编码与临床诊疗的一致性；院级病案室编码员进行最终把关，确认无误后提交医保部门，进行医保结算清单上传。通过三级质控，有效提升病案首页数据质量，减少因编码问题导致的基金拨付偏差。第六，构建培训赋能与政策传导机制，推动政策精准落地。定期召开医保员联席会，通报医保基金监管数据、强调违规案例，同步解读最新医保、物价及DRG政策，确保政策落地“零偏差”；通过医保员传递智能审核结果、DRG分组数据、城乡控费指标及特例单议申报数据及要求。培训不仅集中开展，还走进临床，做到政策解读到科、规范要求到人，保障医保管理高效推进。第七，实施闭环考核激励，提升管理执行效能。制定医保、物价、DRG管理考核评分表，将医保员履职情况与绩效直接挂钩。建立月度病历抽查-职能部门复查-针对性问题整改-考核评分的闭环机制，由医保办及运营管理部对医保员履职情况每月进行考核评分，根据考核结果，进行绩效核算。通过正向激励与问题整改督促，确保科室医保员规范履职，充分发挥临床科室医保基金监管的主体作用，打通院内医保基金监管“最后一米”。通过以上七个方面的系统推进，医院逐步实现医保管理从“事后整改”向“全程防控”、从“职能主导”向“临床主动”的转变，为规范基金使用、保障医疗服务可持续性奠定了坚实基础。未来，医院将继续优化医保员管理机制，推动医保工作与临床业务深度融合，以实际行动守护好群众的“救命钱”。简阳市人民医院的医保管理实践，突出体现了“以医生为主体、以过程控制为核心”的管理理念。其成功关键在于将宏观政策要求微观落地，把制度约束转化为医务人员自觉行动，形成了管理闭环。尤其在医保支付改革持续深化的背景下，该院探索为县级医院提供了可复制的经验——只有将管理做精做细、做到临床一线，才能实现医保与医疗的协同发展，最终让基金效能最大化，真正助力医院高质量发展和健康服务能力提升。内容审核一审：赵鑫娜二审：张园园三审：梁蕾