摘要：对于终末期肾脏病（ESKD）患者而言，腹膜透析（PD）是一种可选的治疗方案，受到许多患者的喜爱。与血液透析（HD）相比，PD更为独立，可在家中自行操作，而无需每周访问3次透析中心或医院。此外，在许多国家或地区，与HD相比，PD的成本更低，可及性更佳。然而，有相

对于终末期肾脏病（ESKD）患者而言，腹膜透析（PD）是一种可选的治疗方案，受到许多患者的喜爱。与血液透析（HD）相比，PD更为独立，可在家中自行操作，而无需每周访问3次透析中心或医院。此外，在许多国家或地区，与HD相比，PD的成本更低，可及性更佳。然而，有相当多的ESKD患者，存在年龄较大、身体衰弱，认知功能减退，因此无法独自接受PD治疗。

近期，国际腹膜透析学会（ISPD）发布了辅助PD的意见书，该意见书推荐对于无法独自接受PD治疗的患者，应接受辅助PD。此意见书详细介绍了辅助PD的定义、接受辅助PD的理由、辅助PD的分类、辅助PD的训练、辅助PD的质量管理以及对社会的影响。本文对其进行编译，以帮助更多医生为患者选择合适的PD模式。

辅助PD的定义

辅助PD的定义为，帮助无法独自完成PD相关自我护理内容的患者，进行PD治疗。辅助PD的执行者/助手可以是患者的家人、朋友、家庭护士、家政工作者等。本意见书主要面向的读者为护士、PD主管医生或其他接受过专业训练的医务工作人员。

接受辅助PD的理由

目前，有三大类问题会成为ESKD患者无法选择PD的原因，详见表1。

表1 三大类问题

值得注意的是，开始PD治疗后，这些问题依然可能出现，比如Oliver等人发现，对于无PD禁忌症的患者而言，在起始治疗PD治疗后，63%的患者被发现存在身体障碍或认知/语言障碍。另一项研究提示，PD开始后前6个月应关注患者的身体障碍，因为很可能出现衰弱、认知障碍等相关问题。对于此类出现新问题的患者，也应接受辅助PD治疗。

对此ISPD有5项推荐：

①应跨学科评估PD患者的状况，以确定患者是否出现相关障碍。

②照护者（如护士、家人）应评估PD患者的照顾负担。

③应定期评估自我护理PD患者或家庭辅助PD患者，查看是否出现新的障碍，以便及时实施辅助和干预。

④应定期监测PD患者照顾者的照顾负担，以便按需实施辅助PD。

例子：当家庭成员辅助PD出现困难时，应转换为护士或专业人员的辅助PD。

⑤辅助PD可以成为一种减少传染性疾病的应急公共卫生策略。

例子：在新冠等流行病大流行期间，可让在透析中心接受PD的患者（通常无法独自接受PD治疗），在家中接受辅助PD。

辅助PD的分类

目前，在全球范围内辅助PD的具体执行方法有较大的差异。比如在一些欧美国家，执行辅助PD的护士，其服务收费主要由医保负担，而在另一些地区，则可能是自费。在辅助PD的具体执行者方面，一些欧美地区主要是注册护士，另一些则是兼职护士或护士助理；还有一些是实习护士。在一些偏远的地区，则主要是护工或技术人员作为辅助PD的执行者/助手。此外，不同地区，这些执行人员的拜访周期可能为每日或隔日，但也有研究发现，对于部分患者可以每4日访问一次。

对于这种情况，ISPD建议：

辅助PD模式差异很大，因此在实施之前应明确考虑其关键特征，并在报告其结局时进行描述，包括其地理范围、资金来源、助理类型、助理的准确工作内容，以及辅助工作的持续时间和具体地点。

该建议可以有助临床工作者开展相关临床研究，探寻最佳或最适用的辅助PD模式。

辅助PD的训练

必须明确的是，即便对于有PD经验的护士而言，辅助PD的训练也是必要的，对于此，ISPD提出了4项重要建议。

①应开设标准化的课程对辅助PD的执行者/助手进行教育，教育者或为主管PD，且有经验的护士。

②所有执行者/助手均需要根据其自身情况参加相应训练任务。

③应训练足够数量的执行者/助手，且需要设立多余人员，以应对突发情况（如缺勤）；

④应在医生、护士、执行者/助手以及患者之间建立健全的沟通系统。

辅助PD的质量管理

持续治疗改进（CQI）被定义为一个结构化的组织过程，是一个使项目不断改进的流程，可持续提升医疗保健服务的质量。ISPD建议在PD以及辅助PD中使用CQI方法提升PD质量，保护患者利益。

ISPD认为，有一些基础性的数据可以帮助医务工作者监测近期PD及辅助PD的质量是否出现问题，他们包括死亡率、心血管疾病发生率、PD治疗时间、其他检查结果（如血钙、血磷等）、腹膜炎发生率、PD导管相关并发症发生率和转为HD的发生率。

此外，ISPD提示，在临床试验中，应参照患者报告的结局指标（PROMs）设立PD的质量标准。除了基础性数据外，患者的生活质量、精神健康状态和对社会的影响也应纳入考察范围。但是目前ISPD并不建议在常规时间中测量上述质量标准。

不过CQI在降低腹膜炎的发生率方面特别有效，Fang等人发现，CQI可以降低PD患者转为HD的发生风险。Oliver发现，在CQI的帮助下，可使中心PD患者和辅助PD患者的住院率无显著差异，且降低转为HD和腹膜炎发生的风险。

基于上述证据，ISPD提出了三项建议：

①应定期监测辅助PD患者的结局，并不断改进，以期获得和中心PD患者相似的结局。这些改进措施应考虑当地的要求，并与ISPD指南相协调；

②结果报告应根据援助的使用情况进行分层；

③结局报告应考虑到接受辅助PD患者的个体差异(例如:年龄较大，合并症较多)。

对社会的影响

在一些临床研究中，辅助PD可以使更多患者接受PD治疗。加拿大研究显示，与没有接受辅助PD的对照组相比，提供辅助PD服务的干预组，有更多（高出10%）患者选择使用PD作为起始肾脏替代治疗的方式。英国的研究提示，辅助PD可以使PD起始治疗率显著提高（HR = 1.78；95% CI，1.21~2.61）。

此外，一些研究提示辅助PD可以帮助腹膜炎高危人群降低发生腹膜炎的风险。两项法国的研究提示，由护士等专业人士作为执行者/助手的辅助PD，其腹膜炎发生率较低，对合并糖尿病或老年的患者有更好的保护作用。

基于上述原因，ISPD推荐：

①鉴于辅助PD对患者的影响，应积极推广辅助PD，降低腹膜炎和PD转为HD的发生率。

②在一个地区实施辅助PD之前，应研究该地区的PD使用情况，在可能的情况下，应设置无辅助PD的对照人群，以评估辅助PD对患者的影响。

参考文献：

1. Oliver MJ, Abra G, Béchade C, et al. Assisted peritoneal dialysis: Position paper for the ISPD. Perit Dial Int. 2024 May 7:8968608241246447. doi: 10.1177/08968608241246447.

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来源：医脉通肾内频道一点号1