风湿免疫性疾病，糖皮质激素可以这样选用

摘要：糖皮质激素临床较常用，其可显著抗炎、镇痛、免疫抑制、抗毒、抗过敏、抗休克等，临床广泛用于风湿免疫性疾病如类风湿关节炎、骨关节炎、膝骨关节炎、系统性红斑狼疮等的治疗。那么，在风湿免疫性疾病中糖皮质激素如何使用呢？

糖皮质激素临床较常用，其可显著抗炎、镇痛、免疫抑制、抗毒、抗过敏、抗休克等，临床广泛用于风湿免疫性疾病如类风湿关节炎、骨关节炎、膝骨关节炎、系统性红斑狼疮等的治疗。那么，在风湿免疫性疾病中糖皮质激素如何使用呢？

01 常用的糖皮质激素

常用如泼尼松、甲泼尼龙，可分为短效糖皮质激素、中效糖皮质激素、长效糖皮质激素、关节腔内注射糖皮质激素。

02 糖皮质激素的选用

如骨关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、痛风性关节炎等。

①类风湿关节炎

类风湿关节炎（RA）临床较常见，其为以关节滑膜炎症（广泛、持续存在）为主要病理基础、以侵蚀性关节炎为主要特征的自身免疫性疾病，可引起关节软骨与骨破坏、关节畸形、功能丧失，可并发肺部疾病、心脑血管疾病、骨质疏松、骨折、抑郁症、肿瘤等。

糖皮质激素可高效抗炎，能抑制急性炎症、迅速减轻关节肿胀与疼痛、缩短晨僵时间、迅速改善全身症状，但无法阻止、延缓关节的侵蚀，推荐用于初治中高疾病活动度RA或更换传统合成改善病情抗风湿药物（DMARDs）者，在DMARDs用药基础上联合糖皮质激素为桥接治疗；RA关节外受累如血管炎、重叠其他结缔组织病者；重症RA伴有肺、心、神经系统等受累者；不耐受非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的RA者作为“桥梁”治疗。糖皮质激素可口服、肌注、静脉注射，建议小剂量、短疗程使用，不推荐单用、大剂量或长期使用。糖皮质激素剂量≤泼尼松10mg或其等效剂量药物，尽早减停，最长时间≤6个月。

对关节腔积液严重者，可用关节腔内注射糖皮质激素，能改善RA者单受累关节症状。

②骨关节炎

骨关节炎（OA）临床较常见，其为常见的关节炎、常见的慢性疼痛病，最常累及膝关节、髋关节、手关节，可引起活动能力丧失、关节疼痛、关节畸形、关节功能障碍，能显著增加下肢深静脉血栓栓塞、心血管不良事件、髋部骨折的发生风险，其风险因素有遗传易感性、创伤、增龄、肥胖、女性、超重、代谢综合征、有关节创伤史、关节力线紊乱等。

糖皮质激素可强大抗炎、降低血管通透性、免疫抑制、控制软骨分解代谢、保护关节软骨，关节腔注射能短期内迅速显著缓解疼痛、改善关节功能，推荐用于急性发作的剧烈疼痛、关节积液、夜间痛的严重OA者，或指间关节有严重疼痛的手部OA者。

长期多次注射有加速关节的软骨量丢失风险，建议同一关节不可反复注射。建议糖皮质激素的注射次数不超过2-3次/年，注射食物间隔时间不短于3-6个月。

③膝骨关节炎

膝骨关节炎（KOA）临床较常见，其为膝关节退行性疾病，其可累及韧带、滑膜、软骨下骨、周围骨组织，主要病理改变为关节软骨损害，主要表现为疼痛、僵硬、肿胀、功能障碍，可引起膝关节疼痛、活动受限、畸形，能显著增加心血管不良事件、骨折、静脉血栓栓塞、焦虑抑郁情绪、睡眠障碍等发生风险。

糖皮质激素可有效抑制关节炎症、减轻组织充血与渗出、短期内显著缓解疼痛与肿胀、改善功能，但不能延缓KOA进展，关节腔注射推荐用于急性发作疼痛明显持续，或伴明显肿胀，或伴关节腔明显积液，或重度疼痛或伴有滑膜炎，或口服NSAIDs不耐受，或为NSAIDs疗效不佳的联合或序贯用药。

④系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（SLE）临床较常见，其为系统性、自身免疫性、炎症性疾病，主要特点为全身多系统与脏器受累、反复的复发与缓解、体内有大量自身抗体，病因与遗传、环境、性激素等有关，可引起不可逆的受累脏器损害。

糖皮质激素可抗炎、免疫抑制，推荐为控制SLE病情的基础用药。

对轻度活动SLE者，当羟氯喹或NSAIDs疗效不佳时，可考虑小剂量糖皮质激素即泼尼松≤10mg/d或等效剂量的其他药物，以控制病情。对中度活动SLE者，推荐中等剂量糖皮质激素即0.5-1mg/（kg·d）泼尼松或等效剂量的其他药物，可联用免疫抑制剂。

对重度活动SLE者，可糖皮质激素即泼尼松≥1mg/（kg·d）或等效剂量的其他药物联用免疫抑制剂治疗。

对伴狼疮危象的SLE者，可糖皮质激素冲击联用免疫抑制剂治疗，能使SLE快速控制，即甲泼尼龙静滴250-1000mg/d，通常连用3d为1个疗程，若SLE需要可考虑甲泼尼龙再次冲击治疗，疗程需间隔5-30d，冲击后可改口服泼尼松0.5-1mg/（kg·d）或等效剂量的其他药物，一般疗程4-8周。

若SLE长期稳定，糖皮质激素即泼尼松可维持剂量减至5mg/d或等效剂量的其他药物，并可尝试减停。

⑤强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（AS）临床较常见，其为主要侵犯脊柱、骶髂关节、脊柱旁软组织、外周关节的慢性、炎症性、自身免疫疾病，主要表现为骶髂关节炎、脊柱炎症，可合并关节外表现，其特征性病理改变为附着点炎，严重者可引起脊柱畸形、关节强直。

糖皮质激素一般不主张口服、静脉全身用于AS，其不能阻止AS病程。对顽固性的外周关节炎（如膝）积液者，可关节腔内注射糖皮质激素。对顽固性骶髂关节痛者，可骶髂关节内注射糖皮质激素。对附着点炎所致的局部痛如足跟痛者，可局部注射糖皮质激素。对肌腱端炎者，可局部用糖皮质激素。对葡萄膜炎，糖皮质点眼可得到较好控制。

⑥银屑病关节炎

银屑病关节炎（PsA）临床较常见，其为慢性、进展性、炎性关节炎，可累及脊柱、外周关节，表现为肿胀、疼痛、僵硬、活动受限，部分伴脊柱炎、骶髂关节炎、附着点炎、指（趾）炎等，可引起关节畸形，可合并虹膜睫状体炎、心血管疾病、肠炎、动脉硬化、高血压、高血脂、胰岛素抵抗、肥胖等，发病与遗传、免疫因素等有关。

糖皮质激素可抗炎，对单关节炎/少关节炎、附着点炎、指（趾）炎可关节内、腱鞘注射糖皮质激素治疗。一般不推荐长期、系统用糖皮质激素。

糖皮质激素局部注射是PsA以附着点炎为主的一线用药。指/趾炎有1-2个关节肿胀者，可关节腔内注射糖皮质激素。PsA以外周关节受累为主者，多以单关节炎、寡关节炎起病，可局部用糖皮质激素。

跟腱附着点的局部糖皮质激素治疗有引起肌腱断裂的风险，需慎用。

⑦痛风性关节炎

痛风属代谢性风湿病，其可引起关节损害即痛风性关节炎，与嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄减少引起的高尿酸血症有关，可伴发肾脏病变、高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病等，可分为急性痛风性关节炎、间歇期、慢性痛风性关节炎。

急性痛风性关节炎需快速控制关节炎症、缓解疼痛。

糖皮质激素可明显抗炎、镇痛、缓解关节活动痛，推荐用于秋水仙碱或NSAIDs无效或有禁忌、急性痛风性关节炎伴全身症状、伴肾功能不全、痛风急性发作累及多关节或大关节者。一般推荐泼尼松口服0.5mg/（kg·d），连用5-10d停药，或泼尼松口服0.5mg/（kg·d）使用2-5d后逐渐降低剂量，总疗程建议7-10d，不宜长期服用。不宜口服者可肌肉注射、静脉用糖皮质激素。

急性痛风性关节炎若累及1-2个大关节、全身疗效不佳者，可考虑关节腔内注射糖皮质激素。

对严重急性痛风性关节炎发作、多关节炎、累及≥2个大关节者，建议2种镇痛药物联用，如小剂量秋水仙碱+口服糖皮质激素、关节腔注射糖皮质激素+口服糖皮质激素，不建议口服NSAIDs+全身用糖皮质激素。

⑧中轴型脊柱关节炎

中轴型脊柱关节炎（ax-SpA）临床较常见，其为以中轴关节、周围组织为特征的慢性、进展性、炎症性疾病，早期症状有肌腱附着点炎、腰背痛、肠炎、虹膜睫状体炎、牛皮癣等。

不推荐长期、大量使用全身性糖皮质激素治疗ax-SpA。对NSAIDs用药后仍有单纯活动性骶髂关节炎、活动性外周关节炎、活动性附着点炎，推荐局部注射糖皮质激素。避免在髌骨、跟腱、股四头肌肌腱周围进行糖皮质激素注射治疗。

参考文献：

[1] 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 [J]. 中华内分泌代谢杂志，2012,28: 增录 2a-1-32

[2] 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 (2023 版)[J]. 中华内分泌代谢杂志，2023,289-29539 (4):

[3] 糖皮质激素急诊应用专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志，2020,29 (6):765-769

[4] 2024 中国类风湿关节炎诊疗指南 [J]. 中华内科杂志，2024,63 (11):1059-1069

[5] 类风湿关节炎诊疗规范 [J]. 中华内科杂志，2022,61 (1):51-57

[6] 类风湿关节炎中西医结合诊疗专家共识 [J]. 世界中医药，2023,18 (7):37-42