摘要：75%的类风湿性关节炎患者会出现腕关节受累，在病程初期出现腕关节疼痛、肿胀的症状，后期可逐渐发生骨质破坏、肌腱断裂，导致腕关节出现畸形，严重影响关节功能。

类风湿性关节炎是一种慢性、全身性、自身免疫性疾病，其特征是外周关节的非特异性、对称性炎症。

75%的类风湿性关节炎患者会出现腕关节受累，在病程初期出现腕关节疼痛、肿胀的症状，后期可逐渐发生骨质破坏、肌腱断裂，导致腕关节出现畸形，严重影响关节功能。

类风湿性腕关节炎患者在病程的初期主要表现为腕关节的肿胀及疼痛，晚期会出现骨质破坏、伸指肌腱断裂导致腕关节严重功能障碍，早期采取恰当的治疗方式非常重要。

早期类风湿性腕关节炎首选药物治疗，如果药物治疗无效，应考虑外科手术干预。

治疗早期类风湿性腕关节炎的手术方法主要为滑膜切除术；晚期以处理并发症为主，手术方法有腕关节融合术及关节置换术等。滑膜切除方法包括开放滑膜切除术与关节镜下滑膜切除术。

由于类风湿性腕关节炎为自身免疫性疾病，滑膜切除术的意义是切除关节内炎性增生的滑膜，从而去除炎症基质，减轻疼痛，恢复关节的活动度，改善关节的微环境，进而避免关节软骨过早地受到破坏。

目前腕关节镜下滑膜切除术已成为治疗早期类风湿性腕关节炎的一种重要外科手术方式。

滑膜炎是类风湿性腕关节炎最早的、主要的病变，由于腕关节背侧皮肤菲薄、 滑膜位置较浅，腕背侧滑膜炎通常比掌侧滑膜炎表现更为显著，因此肿胀更为明显 。

当滑膜炎症反复发作而转为慢性时，关节软骨与滑膜接触部位发生小灶状坏死， 同时滑膜内肉芽组织形成，血管翳伸展到软骨表面，造成软骨的破坏。

晚期关节面有肉芽组织和纤维组织粘连，形成纤维性关节强直，后经骨化发展为骨性强直。

由于炎性滑膜对腕关节周围韧带的不断侵蚀，也会导致关节囊及其周围韧带的松弛，最后可造成腕关节半脱位等畸形。

类风湿性腕关节炎常常并发尺骨头综合征，通过三角纤维软骨复合体损伤，继而引发尺骨头向背侧半脱位、下尺桡关节不稳，长期会造成腕关节的旋后畸形。

过度增生的滑膜也可侵入肌腱实质内，造成肌腱的强度下降，引起肌腱的自发断裂，同时肌腱在骨突上的机械磨损也可导致其发生断裂。

类风湿性腕关节炎患者的腕部X线表现可能需要发病后数月才能显现，早期的X线表现为关节周围骨质减少，随着病情的发展，会出现包括关节间隙狭窄、 多发性软骨下骨囊肿和关节周围骨质疏松在内的诸多影像学征象。

磁共振成像可对早期类风湿性腕关节炎提供更准确的骨质受累评估。根据患者的X线、 MRI进行Larsen分期以从影像学方面评估患者腕关节骨质破坏的程度以及是否出现进展。

类风湿性腕关节炎的初始治疗是药物治疗，包括抗风湿药物和生物制剂。除此之外，在疾病的不同阶段也常常需要外科手术干预来延缓关节破坏或治疗并发症。

类风湿性腕关节炎的手术治疗分为早期手术和晚期手术，早期手术包括滑膜切除术、肌腱移位术。晚期手术包括部分腕关节融合、全腕关节融合，腕关节置换。

腕关节炎性滑膜的存在的是引起腕关节疼痛、肿胀的主要原因，滑膜切除术旨在通过清理炎性增生的滑膜，以减轻腕关节的炎症反应，延缓对周围韧带以及软骨的破坏。

早期滑膜炎可以采用腕关节固定等方法，当类风湿性腕关节炎进一步进展引起腕关节肿痛，经保守治疗3-6个月无效，可以通过开放滑膜切除或腕关节镜下滑膜切除术来治疗，以避免进一步发生肌腱断裂、下尺桡关节脱位或半脱位、软骨破坏。

根据影像学的Larsen分级，滑膜切除术目前推荐用于0-Ⅱ期的患者。

关节镜下滑膜切除术已被证明可以改善功能，减轻疼痛，增加握力和活动范围 。与开放式滑膜切除术相比，关节镜下滑膜切除术创伤小、探查范围广泛、滑膜清理彻底，病人可以恢复更快，住院时间更短。

有研究表明关节镜下滑膜切除术的疼痛缓解效果与开放性滑膜切除相似，但腕关节滑膜炎复发率和影像学进展较高。

使用Larsen分期系统比较了术前和术后x线，对于术前Larsen分期II期或III期疾病的13个病例中有 10例出现了至少1期的影像学进展，而在术前Larsen分期0期或Ⅰ期中的患者中较少出现影像学进展。

肌腱断裂的主要原因一方面是炎性滑膜侵蚀肌腱，使得肌腱内在强度下降从而发生断裂。另一方面是尺骨头的背侧脱位以及Lister结节处磨损对肌腱造成机械损伤而发生肌腱断裂，最常断裂的肌腱为小指伸肌腱。

临床上由于抗类风湿药物及止痛药的使用，使得即将发生的肌腱断裂表现受到掩盖，所以当患者抵抗屈曲手指时出现疼痛以及手指活动受限时，警惕肌腱断裂的风险。

早期进行滑膜切除手术， 可很大程度避免肌腱断裂的发生。

对于已经发生的肌腱断裂，由于肌腱断端的炎症以及肌腱回缩使得肌腱端端重建是不可靠的，往往更多采用肌腱移位术进行治疗 。

类风湿性腕关节炎通常早期影响远端尺桡关节，导致远端尺桡关节不稳定和尺骨头背侧半脱位。单纯的滑膜切除无法解决此类问题，临床上通常有三种术式：Darrach手术，Sauve′-Kapanji手术，尺骨头置换术。

其中最常用的是Darrach手术， Darrach手术即对尺骨于乙状窦切迹近缘水平的远端切除。

Darrach手术是老年患者的首选方法，大多数患者可缓解疼痛、改善活动度。然而并发症也经常发生，其中最常见的并发症是腕骨尺侧移位和尺骨残端不稳定。

Sauve′-Kapanji手术则为切除尺骨头近端的一段尺骨，在桡骨远端和尺头之间以中性或轻微负变异进行尺桡关节融合术。

与Darrach手术相比，Sauve′-Kapanji手术保留了更好的尺侧支持，尺骨头为腕骨提供支撑，减少腕骨尺侧移位的风险。

在某些类风湿性腕关节炎病例中，也可以考虑尺头置换术，但这种方法目前国内外开展较少，还需更多研究来评估其有效性及安全性。

腕关节融合可以分为部分关节融合术和全腕关节融合术，对于腕关节早期塌陷损伤的患者倾向于进行桡腕关节融合，保留腕中关节。

当患者出现明显的腕关节畸形或不稳定、晚期关节严重破坏以及骨量差时，往往需要进行全腕关节融合。

腕中关节区域韧带较少，由于滑膜往往存在于韧带较多的地方，所以腕中关节是最后一个受累区域，因此即使腕关节受到类风湿侵蚀， 腕中关节也可以尝试进行保留。

对于受累严重的桡腕关节进行融合，对于病变较轻的腕中关节进行滑膜切除，在减轻疼痛的同时，也可以在一定程度上保留了腕关节活动度。

在晚期腕关节炎中，全腕关节融合术被认为是一种合适的手术。目前主要有 Steinmann针固定术、Feldon双针改良术式、ASIF腕关节融合板技术这三种术式。

全腕关节融合术的明显缺点是丧失关节活动度。

全腕部关节置换术也是对于终末期类风湿性腕关节炎的一种可选择方法，其优点是可以保留手腕活动，目前常用的假体包括UniversalⅡ型假体、Maestro假体、 Remotion型假体等。

研究表明握力得到改善而活动度有少量丢失。

腕关节置换手术目前在我国开展较少，目前还需更多的研究以进一步推广腕关节置换术的应用。

早期的研究对全腕关节置换术的高并发症率表示担忧，强调需要谨慎选择患者，避免患者对术后的活动范围和力量有过高的期望。

在对进行全腕置换术的类风湿性腕关节炎患者的长期随访中发现的主要问题是部件松动加之软组织持续恶化，导致假体失效。

目前新的假体设计采用螺钉固定腕骨，以提高远端假体的耐久性，并最大限度地减少远端桡骨的切除，此外还更加符合生理手腕运动学。

对于全腕关节置换术还需要对这些新型植入物进行长期随访研究，以改良其在类风湿性腕关节炎患者中的应用。

类风湿性腕关节炎目前有诸多手术方法，在药物治疗无效后早期进行滑膜清理可以避免关节进一步破坏，而对于晚期类风湿性腕关节炎患者往往需要针对并发症进行手术。

我们对于类风湿性腕关节炎的治疗要个体化，充分考虑患者的病程长短、并发症、畸形状态等多方面因素，选择最为合理的术式进行治疗。

来源：Mr王医学科普