治疗心脏病，1片顶3片，多效药片面临的挑战与未来

摘要：多效药片（Polypill）是一种将两种或多种治疗方向不同的心血管药物组合成一体的固定复方制剂。该制剂通过简化用药方案、提高患者依从性并降低医疗成本。尽管随机对照试验已证实多效药片能够显著降低血栓事件和心血管死亡风险，但其在临床实践中的推广仍面临诸多障碍。

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多效药片（Polypill）是一种将两种或多种治疗方向不同的心血管药物组合成一体的固定复方制剂。该制剂通过简化用药方案、提高患者依从性并降低医疗成本。尽管随机对照试验已证实多效药片能够显著降低血栓事件和心血管死亡风险，但其在临床实践中的推广仍面临诸多障碍。

近日，于西班牙马德里召开的2025年欧洲心脏病学会大会（ESC 2025）上，加拿大麦克马斯特大学的Sonia S. Anand教授针对该议题发表演讲，系统分析了多效药片在实际应用中遇到的挑战，为其未来的临床应用提供了重要参考。

图1：Sonia S. Anand教授作精彩报告

全球有数亿人受到冠状动脉疾病（CAD）、脑血管疾病（CBVD）和外周动脉疾病（PAD）的影响，其中中低收入国家（LMICs）承担了约80%的心血管疾病死亡和相关疾病负担。其中动脉血栓形成是临床心血管疾病患者面临的关键问题，尽管其形成的病理机制和有效治疗方案较为明确，但在解决方案的实施上仍面临显著困难。

在临床实践中，动脉血栓的预防通常采用多靶点干预策略（如图2左）：

他汀类药物能够降低胆固醇、稳定斑块，从而从源头上减少破裂风险；

降压药物可控制高血压，减轻血管损伤，延缓斑块进展；

阿司匹林等抗血小板药物则能抑制血小板聚集，预防斑块破裂后局部血栓的形成。

图2：动脉粥样硬化血栓形成的病理机制与药物治疗策略

近年来治疗策略不断强化，双联抗血小板疗法及联合抗凝治疗进一步增强了血栓的阻断效果，但多种药品的联用，在治疗依从性方面一直是个问题。

而多效药片在提升用药依从性和治疗持续性方面具有明显优势，且已有多项关键临床试验为它的效果提供了扎实证据：

TIPS-3研究（一级预防）[1]

针对具多重危险因素但未发病的高危人群，采用含雷米普利、辛伐他汀、阿替洛尔的复方制剂。结果显示，多效药片使主要心血管事件风险降低20%，联合阿司匹林更可降低31%。该试验在印度、哥伦比亚和坦桑尼亚等多个LMICs开展，结果具有广泛代表性。

SECURE试验（二级预防）[2]

针对心肌梗死后的二级预防人群，使用雷米普利、阿托伐他汀、阿司匹林的复方制剂。该研究纳入2499例患者，证实多效药片治疗可使主要不良心血管事件风险降低24%。基于这一结果，欧洲药品管理局（EMA）已批准该制剂上市，目前已在部分欧洲国家投入临床使用。

Sonia S. Anand教授指出，多效药片的核心价值主要体现在以下四个方面：

▌1、每日一次的服药方案

多效药片通过将多种药物成分集成于一片，显著简化了用药流程，有助于患者长期坚持治疗。尽管不能完全避免漏服，但研究表明，该策略可使超过50%的患者用药依从性得到提高[3]。

▌2、减少就医负担

Sonia S. Anand教授指出，在加拿大等老龄化社会，许多老年人需往返于心内科、内分泌科、血脂专科及基层医疗机构之间，大量时间耗费于就诊过程中。多效药片通过简化治疗路径，不仅在高收入国家有助于优化医疗资源使用、减少门诊压力，同时也有利于在LMICs推动以社区卫生工作者为核心的疾病管理模式的建立，提升医疗服务可及性和效率。

▌3、适应多语言环境

在多语言并存、健康素养较低的地区，多效药片因其用药方式简单，能够有效减少因语言或理解障碍导致的用药错误。统一的剂型和明确的用药方法降低了健康沟通的难度，适用于文化多样、健康教育水平不均的区域，有助于提高治疗方案的接受度和执行度。

▌4、全球适用性与获益

多项国际临床试验及荟萃分析表明，多效药片在不同种族和文化背景的人群中均能带来一致的临床获益。例如TIPS-3试验在多个中低收入国家和多种族群体中验证了其普遍有效性。基于这些证据，多效药片已成为高收入国家医疗资源不足群体及中低收入国家开展大规模心血管疾病防治的可行策略。2023年，世界卫生组织（WHO）将多效药片纳入第23版基本药物标准清单，推荐用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治，表明该方案已获得国际权威的认可。

然而，Sonia S. Anand教授指出，多效药片在全球范围内的推广仍面临多重障碍，其主要在以下方面：

▌1、监管审批延迟

尽管欧洲药品管理局（EMA）已批准部分药物，但在北美及其他许多地区的审评工作仍处于阶段中，多效药片在不同地区的注册审批进程缓慢，限制了其广泛应用。

▌2、临床医生处方习惯

许多医生更倾向于逐步调整药物的传统治疗方式，对固定复方制剂存在顾虑或较为陌生。Sonia S. Anand教授指出，尽管类似的治疗惯性在心血管其他新疗法推广中也曾出现，并通过医学教育和临床实践逐渐克服，但目前这仍是多效药片普及过程中需要解决的重要问题。

▌3、缺乏产业推动力

由于多效药片多采用已过专利期的通用药物成分，对大型制药企业缺乏吸引力，导致生产与分销动力不足。Sonia S. Anand教授认为，仿制药企业可能更适合承担该类药物的生产。

▌4、特定人群证据不足

尽管多效药片的作用机制具有合理性，但在PAD等高危人群中的临床证据仍显不足。这类患者本身治疗率较低，且常合并社会经济层面的挑战，因此亟需更多针对性的研究支持其在该人群中的推广应用。

近期研究还探讨了多效药片在不同背景下的应用潜力与经济性。欧洲的成本效益分析表明[4]，即使在对价格不太敏感的高收入国家，用多效药片做心血管疾病二级预防也是更划算的策略（图3）。

图3：大多数迭代结果落在平面的东南象限，低于每增加一个质量调整生命年所需钱数的阈值

另一研究强调[5]，多效药片的效益高度依赖实施环境。在初级保健覆盖不足的LMICs，引入多效药片可能需要额外建立医疗接触点，短期内增加系统成本；而在高收入国家，则可通过整合治疗、减少门诊次数降低长期医疗支出。

因此，尽管其临床有效性已获随机试验证实，仍需在多样现实环境中进一步评估其依从性、持续性和成本效益，以全面实现其应用潜力。

小结

最后，Sonia S. Anand教授总结道，多效药片是一种低成本、高效益的干预手段，在降低心血管风险和提高用药依从性方面具有重要价值。动脉血栓形成是临床心血管疾病患者面临的关键问题，当前已有含单一抗血小板成分的多效药片，但为进一步增强抗血栓效果，未来可拓展至包含双重抗血小板治疗或直接口服抗凝药等更多组合，以提供更全面、个体化的治疗选择。

参考文献：

[1]Yusuf S, Joseph P, Dans A, et al. Polypill with or without aspirin in persons without cardiovascular disease[J]. New England Journal of Medicine, 2021, 384(3): 216-228.

[2]Castellano J M, Pocock S J, Bhatt D L, et al. Polypill strategy in secondary cardiovascular prevention[J]. New England Journal of Medicine, 2022, 387(11): 967-977.

[3]Castellano J M, Sanz G, Peñalvo J L, et al. A polypill strategy to improve adherence: results from the FOCUS project[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2014, 64(20): 2071-2082.

[4]Gaziano T, Castellano J M, Dymond A, et al. Cost-effectiveness of the CV-polypill strategy versus standard care for secondary cardiovascular prevention in Spain: an analysis based on the SECURE trial[J]. The Lancet Regional Health–Europe, 2025, 55.

[5]Lamy A, Tong W, Joseph P, et al. The cost implications of a polypill for primary prevention in the TIPS-3 trial[J]. European Heart Journal-Quality of Care and Clinical Outcomes, 2022, 8(8): 899-908.