摘要：《中华消化外科杂志》编辑委员会.纳米炭示踪技术在胃肠肿瘤外科手术中的应用及操作专家共识（2025版)[J].中华消化外科杂志,2025,24(8):982-991.
《中华消化外科杂志》编辑委员会.纳米炭示踪技术在胃肠肿瘤外科手术中的应用及操作专家共识（2025版)[J].中华消化外科杂志,2025,24(8):982-991.
DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20250801-00507.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2025年第24卷第8期，欢迎阅读、引用
王桂华教授
刘骞教授
作者单位
《中华消化外科杂志》编辑委员会
通信作者
王桂华，华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科，武汉
刘骞，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科，北京
摘 要
胃肠道肿瘤是我国常见的消化道恶性肿瘤，发病率呈上升趋势。为规范纳米炭示踪技术在胃肠肿瘤外科的应用，《中华消化外科杂志》编辑委员会组织国内相关领域专家以纳米炭示踪技术在胃肠肿瘤外科诊疗中的应用场景和使用方法为导向，以循证医学为基础，制订《纳米炭示踪技术在胃肠肿瘤外科手术中的应用及操作专家共识（2025版）》，旨在规范该技术的临床应用场景及使用方法，更好地服务临床医师和患者。
关 键 词
胃肿瘤；结直肠肿瘤；诊断；治疗；共识
胃癌和结直肠癌的发病率在我国一直居高不下且部分患者就诊时已发展至进展期。进展期患者区域淋巴结转移状态是判断其预后的独立影响因素，术中切除和送检淋巴结数目较多患者，不仅可以获得更准确的肿瘤病理学分期，同时还有更优的生存预后［1-4］。国内外指南推荐胃癌根治术中检出淋巴结应≥16枚［5］，最好检出淋巴结30枚［6］，结直肠癌切除术中检出≥12枚淋巴结［7-8］可优化分级。但是目前胃肠肿瘤根治术中淋巴结的检出数目偏低，已不能满足临床病理学评估的需要和手术根治要求。随着微创外科技术的发展，腔镜手术的开展量越来越多，临床对病灶定位的准确性要求越来越高，准确术中病灶定位信息可以协助术者在术中迅速定位病灶，缩短探查时间及精确切除病灶，保证手术根治性和安全性。
纳米炭是新一代淋巴结示踪剂，目前已广泛应用于临床外科手术中，包括结直肠癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌和甲状腺癌等，均显示出较高临床安全性和有效性，可以有效提高淋巴结示踪及检出率，同时能持久准确定位病灶，解决临床淋巴结检出不足和病灶定位不准确问题。但在目前临床实践中纳米炭示踪技术在胃肠肿瘤外科的使用方法及使用场景尚未统一。因此，《中华消化外科杂志》编辑委员会组织国内胃肠外科领域专家，根据最新文献证据，总结纳米炭淋巴示踪技术的临床使用经验，制订《纳米炭示踪技术在胃肠肿瘤外科手术中的应用及操作专家共识（2025版）》（以下简称本共识），以期推动该技术在胃肠外科肿瘤治疗中规范化开展，更好服务临床医师和患者。
本共识循证医学证据等级和推荐强度分级评估参考《牛津循证医学中心分级2009版》［9］。见表1。
一、纳米炭示踪技术的临床应用原理
纳米炭混悬注射剂的团粒粒径为150nm［10-11］，当将其注射到局部组织以后，在组织液与脉管静水压力差的作用下，纳米炭团粒会被推向压力更低的毛细淋巴管和毛细血管。但毛细血管内皮细胞间隙仅30~50nm而且毛细血管有完整基膜，因此，纳米炭团粒无法进入毛细血管，不会造成血管黑染。毛细淋巴管内皮细胞间隙为120~500nm，且基膜发育不完整，所以纳米炭团粒可进入毛细淋巴管，并随淋巴液回流至淋巴结。纳米炭团粒注射至组织后激活单核-巨噬细胞系统，巨噬细胞吞噬组织中纳米炭团粒后，通过变形迁移进入淋巴管和淋巴结，最终使淋巴结黑染。此外，注射到局部组织的纳米炭团粒也会与组织紧密结合并停留，在局部组织表现为明显且肉眼可见黑斑，因此，能起到良好的病灶标记定位作用。纳米炭的黑染标记作用可停留约1年。本共识纳米炭示踪技术是指在胃肠肿瘤外科术前或术中使用纳米炭混悬注射液用于示踪定位淋巴结和（或）肿瘤病灶的临床操作技术。
二、适应证及禁忌证
（一）胃食管结合部腺癌
胃食管结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）在全世界范围内的发病率逐渐上升，手术根治性切除是主要治疗手段［12-13］。AEG手术的关键目标为确保手术切缘阴性。AEG独特的生物学行为导致肿瘤细胞可通过黏膜下方向食管侧浸润，采用常规染色和电子内镜定位方法，只能观察到黏膜表面的病变范围，无法判断肿瘤是否侵犯黏膜下层。术中仅通过肉眼观察或触诊确定肿瘤切除范围，容易高估食管切除长度，从而增加手术切缘阳性风险、导致吻合重建困难，并增加手术创伤等相关问题。淋巴结转移也是AEG术后复发转移的危险因素之一，术后足量淋巴结检获数目影响AEG术后评估和治疗。
目前，国内学者评估了纳米炭示踪技术在AEG手术治疗或新辅助联合手术治疗患者中病灶定位和淋巴结示踪方面的作用。谢永伟等［14］的研究结果显示：术前EUS与纳米炭示踪技术结合定位AEG病灶实际边界，术中肉眼可清晰观察纳米炭染色标记区域，术中探查定位病灶的平均耗时为（1.27±0.53）min，切缘距肿瘤距离为（4.74±1.12）cm，术后常规病理学检查证实标本切缘均为阴性。该研究证实EUS纳米炭定位病灶可准确探测肿瘤边缘和浸润范围，可为AEG精准外科手术的顺利实施提供指导和保障，是一种安全、快速、有效的定位技术。Wu等［15］探讨Siewert Ⅱ型AEG患者术前EUS引导下纳米炭联合钛夹放置双重定位技术确定病变的实际边界可靠性，结果显示：试验组手术入路预测准确性更高（96.8%比75.9%，P=0.02），食管近端切除长度更短［（2.39±0.28）cm比（2.86±0.39）cm，PP=0.88）。
曹养辉等［16］探讨Siewert Ⅱ型AEG新辅助化疗前经内镜注射纳米炭标记肿瘤上界预切点及淋巴示踪的临床效果，结果显示：纳米炭示踪组食管上切缘长度长于常规手术组，差异有统计学意义（PPPP=0.000）。
推荐意见1：纳米炭示踪技术用于AEG外科手术治疗，可协助提高术中病灶定位准确性，辅助术中安全切缘判定；同时术前（包括新辅助治疗前）或术中使用，可提高术后淋巴结的整体检出数目，减少新辅助治疗对淋巴结获取的影响，降低新辅助治疗导致的分期偏倚，有利于精准淋巴结分期，为AEG外科治疗提供保障。（证据等级3a，推荐强度B级）
（二）胃癌
纳米炭示踪技术用于胃癌根治术的病灶精确定位和区域淋巴结示踪，目前已有大量循证医学证据证实其有效性和安全性。Meta分析及系统回顾纳入开放胃癌手术及腔镜胃癌手术（包括早期和进展期），结果显示：纳米炭示踪技术是胃癌淋巴结的有效示踪剂，可增加淋巴结清扫数目及送检数目，减少术中出血量，且不延长手术时间或增加术后并发症，这提示纳米炭示踪技术应用于胃癌手术安全、有效［19-22］。已有较多研究证实纳米炭示踪技术可用于腹腔镜胃癌手术的病灶术前定位，操作便捷、安全可靠，定位持久［23-26］。
胃癌根治术中应用纳米炭示踪技术有助于提高微小淋巴结及转移淋巴结的检出数目，从而有助于术后病理学分期的判断及预后评估。熊海波等［21］通过Meta分析方法，汇总筛选19项RCT共1 402例患者，包括纳米炭组701例，对照组701例，结果证实：纳米炭组淋巴结总检出数目、微小淋巴结及转移淋巴结检出数目均优于对照组，黑染淋巴结的转移数目明显高于未黑染淋巴结，差异均有统计学意义。Lei等［22］通过纳入9项研究包括2项RCT、2项前瞻性队列研究和5项回顾性队列研究，结果证实：采用术前黏膜下或术中浆膜下多点注射，可以显著增加患者淋巴结检出数目，中位检出数目为4.40~29.60个。合并分析显示：纳米炭组平均淋巴结检出数目高于对照组，平均多检出10.46枚淋巴结（P＜0.00001），且纳米炭组微小淋巴结检出数目更高（P=0.009）。已有的专家共识也推荐纳米炭示踪剂对微小淋巴结寻找和分拣的重要性［27］；已有的研究结果也证实纳米炭示踪技术可协助分拣直径0.5cm的胃周微小淋巴结［28］。
目前新辅助化疗已被推荐为进展期胃癌的标准治疗方式［29］。但接受新辅助治疗后肿瘤的消退模式为多灶性缓解，残留肿瘤可能碎片化而非单纯缩小［30-32］。这使得术中定位原发肿瘤位置和确保安全的远端手术切缘极具挑战性。这也导致新辅助化疗后术后淋巴结获取数目较直接手术患者明显减少，影响pN分期的准确性；分析其原因可能与新辅助化疗患者淋巴结融合成团、标本离体后淋巴结辨别困难及分拣医师操作习惯有关［33］。纳米炭示踪技术用于新辅助化疗后的胃癌患者，能够提高术后淋巴结检出数目及术中病灶定位的准确性，临床研究也证实其安全性及有效性［34-36］。
推荐意见2：纳米炭示踪技术用于胃癌外科手术治疗中，能够提供术中病灶位置信息，辅助肿瘤病灶精确切除及保证切缘安全性；可提高手术切除范围内（包括经新辅助治疗后）淋巴结的整体检出数目及微小淋巴结和转移淋巴结检出数目，保障病理学分期准确性；同时术中切除范围应遵循胃癌根治术的标准切除范围，不应根据淋巴结的染色情况进行随意扩大缩小。（证据等级1a，推荐强度A级）
（三）结直肠癌
纳米炭示踪技术用于结直肠癌根治术中病灶定位和区域淋巴结示踪，目前已有大量循证证据证实其有效性和安全性。《中国恶性肿瘤整合诊治指南-肛管癌部分》［37］指出对于病灶较小，术中可能定位困难患者，术前可经内镜下注射纳米炭等染色剂进行病灶定位；《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识（2024版）》［38］推荐纳米炭等作为直肠癌侧方淋巴结示踪剂开展临床研究；《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2023版）》［39］指出明确肿瘤切除范围，特别是行全腹腔镜手术时，无法触摸病灶确定切缘患者，为保障安全切缘，须行肿瘤定位。术前内镜下注射示踪剂，以及术中肠镜等方法有助于定位。Meta分析及系统回顾证实结直肠癌手术中，纳米炭示踪技术是一种安全、有效的肿瘤病灶定位和淋巴结示踪策略，可增加淋巴结检出数目，且不延长手术时间或增加术后并发症［40-42］。结直肠癌微小淋巴结转移与肿瘤分期及预后密切相关，使用纳米炭示踪技术可以有效提高术后淋巴结检出数目、微小淋巴结及转移淋巴结的检出数目，提高结直肠癌术后分期的准确性「41-47」。RCT证实纳米炭示踪技术在经新辅助治疗后结直肠癌手术中，其病灶定位和淋巴结示踪的有效性和安全性［38，48-50］。
RCT证实：纳米炭示踪技术用于低位直肠癌的有效性和安全性，可提高淋巴结总体检出数目、微小淋巴结及转移淋巴结的检出数目，确保病理学分期的准确性，同时通过术前使用该技术能够对肿瘤病灶进行精确定位，辅助手术切除的精确性和提高保肛率；低位直肠癌患者因解剖位置的特殊性，使用纳米炭示踪技术应注意注射层次及技巧，避免药液过量或层次错误造成直肠间隙污染，影响手术操作及示踪效果［51-53］。综上，纳米炭示踪技术用于结直肠癌的病灶定位及区域淋巴结示踪安全、有效，有利于提高病灶定位的准确性及淋巴结的整体检出数目，提高微小淋巴结及转移淋巴结的检出数目，提高术后病理学分期的准确性。
推荐意见3：纳米炭示踪技术用于结直肠癌外科手术治疗中，能够提供术中病灶位置信息（尤其是病灶较小，术中可能定位困难患者），保证切缘安全性；可提高手术切除范围内（包括经新辅助治疗后）淋巴结的整体检出数目以及微小淋巴结和转移淋巴结检出数目，保障病理学分期准确性；同时术中切除范围应遵循结直肠癌根治术的标准切除范围，不应根据淋巴结的染色情况进行随意扩大缩小。（证据等级1a，推荐强度A级）
（四）术中特定淋巴结
侧方淋巴结转移是低位直肠癌术后局部复发的主要原因之一。目前对于是否行预防性侧方淋巴结清扫术（lateral lymph node dissection，LLND）仍存争议。《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识（2019版）》提出：对于术前存在影像学上可疑转移侧方淋巴结的低位直肠癌患者，可在全直肠系膜切除术后行治疗性清扫。纳米炭示踪技术在低位直肠癌手术中的应用可提高侧方淋巴结的诊断效能，更有效地指导手术开展。已有的研究结果显示：经肛门注射纳米炭混悬液可用于识别盆腔侧方肿大淋巴结；术前经肛门黏膜注射纳米炭混悬液后，纳米炭可随淋巴回流至盆腔侧方淋巴结并对其染色，这使得外科医师能够在不扩大LLND范围的情况下切除更多转移性侧方淋巴结［38，47，54-55］。此外，纳米炭示踪技术也可对特定区域淋巴结进行术中示踪定位，如进展期胃癌脾门淋巴结、腹主动脉旁淋巴结以及结直肠癌第253站淋巴结等，用于评估区域淋巴结转移状态，辅助制订临床治疗决策［56-59］。
推荐意见4：纳米炭示踪技术可用于胃癌及结直肠癌手术中特定淋巴结（如脾门淋巴结、腹主动脉旁淋巴结及侧方淋巴结等）的示踪定位，可辅助术中识别与清扫。（证据等级3b，推荐强度B级）
（五）纳米炭示踪技术用于胃肠肿瘤外科手术的临床禁忌证
纳米炭示踪技术临床使用禁忌证［26，60］：（1）对纳米炭注射液过敏。纳米炭为纳米级无机炭团颗粒，整体安全性良好，据统计目前纳米炭注射液平均使用量约30万例/年，尚未见明显过敏事件报道，术前无需常规行纳米炭过敏试验。（2）术前内镜下或腹腔镜下使用该技术的禁忌证也应与行内镜或腹腔镜手术常规禁忌证一致，如严重心肺等重要器官功能障碍，严重神经系统疾病，休克、意识障碍，消化道穿孔的急性期、烈性传染病、凝血功能严重障碍等。
推荐意见5：纳米炭示踪技术应用于胃肠肿瘤外科手术无特殊禁忌证，临床使用安全性高。（证据等级3a，推荐强度B级）
三、纳米炭示踪技术临床操作
（一）术前准备
患者准备：纳米炭示踪技术内镜下、腹腔镜下、开放手术使用时术前准备与消化内镜检查、腹腔镜手术、开放手术的术前准备一致，无需特殊要求。
器械和药品准备：纳米炭混悬注射液（1mL∶50mg）、0.9%氯化钠溶液、内镜下注射使用器械（一次性内镜用黏膜注射针、1mL及10mL注射器，必要时可加用金属夹、玻璃酸钠注射液等）、术前经肛注射（扩肛器）、腹腔镜下或开放下注射使用器械（一次性静脉输液针，型号为0.5×18或0.6×23、1mL及5 mL注射器等）。
（二）注射方式及时机选择
1.注射方式
纳米炭示踪技术临床使用方法包括：术前内镜下注射（包括经肛直视下注射）、术中腹腔镜下注射和开放下注射，根据肿瘤病灶所处的不同解剖部位选择注射方式［19，40］。见表2。胃肠肿瘤术中需病灶定位，可通过术前消化内镜下注射标记；肿瘤引流区域淋巴结示踪可于术前内镜下注射也可于术中腔镜下或开放下注射（根据手术方式选择）。
2.注射时机
（1）术前内镜下注射：诊断性内镜检查时发现可疑或高危病灶后进行注射标记［61］，可减少内镜检查次数，节省时间和医疗开支。但术前内镜下注射需提前与患者沟通并获其同意，内镜医师做好纳米炭的注射准备，包括药品和器械。Meta分析及系统回顾研究结果显示：内镜下注射时机为术前1周至6h注射标记可获得较好的示踪效果［19，40］。《消化内镜下纳米炭注射标记定位技术临床操作专家共识》指出：术前1d最合适，肠镜下纳米炭标记已做好肠道准备，可以免除肠道手术再次肠道准备，且内镜标记过程中注气所导致的胃肠胀气经过1d也可吸收，避免手术当天行内镜下标记导致胃肠胀气影响腹腔镜手术视野。
（2）经肛直视下注射时机为术前1d，中低位直肠癌患者行直肠内窥器检查可观察到肿瘤下缘，该注射方法在病房中即可轻松完成，无需内镜检查。该方法的关键在于将纳米炭药液准确注射到黏膜下层，而不是直肠系膜或直肠旁间隙，从而降低对直肠旁淋巴结和术中筋膜及间隙识别产生的负面影响［49］。
（3）术中腹腔镜或开放下注射［62-71］：术中腔镜或开放下经全面探查腹腔，确认无远处转移、原发肿瘤可切除后，在病灶周围浆膜下层注射，术中腹腔镜或开放下注射更便捷快速，可避免因肠道梗阻造成无法进镜注射的情况，同时减少内镜检查及人员参与，也可以避免术前行内镜注射带来的肠管充气，注射穿孔及漏液相关并发症。
术中腹腔镜或开放手术下浆膜面注射标记：肿瘤病灶周围0.5~2.0cm处，建议在距肿瘤2.0cm进行标记，距离肿瘤太近，易造成肿瘤播散，易穿刺至病灶造成漏液或引流不畅。环周选取2~6个位点注射给药，根据肿瘤的大小决定注射范围和注射点位，以促进药液的快速引流［64-72］。若肿瘤位置处于腹膜返折线以下部位，不建议术中注射，以免造成间隙黑染，影响手术操作。
推荐意见7：纳米炭示踪技术应于术前内镜下黏膜下层注射，距病灶1~2cm选取2~4个位点。术中腹腔镜或开放手术下应于浆膜下层注射，距病灶近、远端约2cm处选取2~6个位点。腹膜返折线以下直肠癌，应慎重选择注射方法并注意注射技巧，避免漏液造成术野污染。（证据等级3a，推荐强度B级）
（四）临床注射操作
术前内镜下注射：建议采取“两步法”黏膜下注射［19］，即以15~45°穿刺入黏膜下层，推注0.5~1.0mL 0.9%氯化钠溶液，制造水垫，而后再注入0.1~0.2mL纳米炭药液即可。为进一步减少注射位点弥散，可先注射0.5~1.0mL玻璃酸钠+0.9%氯化钠溶液（1∶3）混合液形成水垫，再注入0.1mL纳米炭药液［73］。“两步法”能保证正确的注射层次，降低漏液造成的腹腔污染［74-77］。
腹腔镜手术术中注射采用“一步法”，具体注射方法如下［64-72，78］：（1）选用一次性静脉输液针，方便其进出Trocar孔，剪去针柄1/2宽度。（2）腹腔镜直视下用分离钳将静脉输液针的针头端通过主操作孔送入腹腔，另一端留置体外连接注射器推注纳米炭的原药液或稀释液（建议0.1mL纳米炭药液加入0.9%氯化钠溶液稀释至2~3mL，避免漏液造成注射液不足）。（3）病灶周缘2 cm处选取4~6个位点，用分离钳夹持静脉输液针斜行刺入浆膜并于浆膜下层潜行1.0~1.5cm后稳定注射针，先回抽确认无回血后，缓慢推注纳米炭注射液，每点注射0.2~0.5mL。（4）为防止药液溢出，每点注射完毕拔出针头前少量回抽，拔出针头时用腹腔镜纱布轻压注射点，总注射时间为2~3min，总注射剂量≥1.0mL。
开放手术术中注射采用“一步法”，具体注射方法如下：（1）使用5mL注射器抽取纳米炭的原药液或稀释液（建议同上），穿刺进入浆膜下层并潜行1.0~1.5cm后稳定注射针，先回抽确认无回血后，选取4~6个位点，每点注射0.2~0.5mL。（3）为防止药液溢出，每点注射完毕拔出针头前少量回抽，拔出针头时用纱布轻压注射点，总注射时间为2~3min，总注射剂量≥1.0mL。
推荐意见8：纳米炭示踪技术于术前内镜下注射可采取“两步法”进，即以15~45°穿刺入黏膜下层，推注0.5~1.0mL 0.9%氯化钠溶液，制造水垫后再注入0.2mL纳米炭药液，以保证正确的注射层次和降低污染风险。腹腔镜或开放手术下注射可采用“一步法”，选取4~6个位点，斜行穿入浆膜下层后，继续潜行1.0~1.5cm后固定，回抽确认无回血后缓慢推注，每点注射0.2~0.5mL纳米炭药液（建议0.1mL纳米炭药液加入0.9%氯化钠溶液稀释至2~3mL），推注完毕后少量回抽拔针，纱布按压，避免漏液。建议有条件的医学中心应固定专人进行注射操作，以保证稳定良好的注射效果。（证据等级3a，推荐强度B级）
四、纳米炭示踪技术临床应用并发症及防治
纳米炭示踪技术应用于临床具有较高的安全性［19-22，40-42，79］。其临床常见并发症报道较少，主要表现为与术前消化内镜或术中注射相关并发症，包括透壁注射、炎症、出血、肠梗阻、肿瘤针道转移及术中组织间隙污染等，但发生率低，约为0.22%［49，80］。术中注射可能误入血管及损伤神经等潜在风险，目前尚未见报道。纳米炭注射标记时须遵循标准、规范操作方法，方可达到预期的标记效果，且预防纳米炭注射相关并发症或不良事件发生。
推荐意见9：纳米炭的并发症总体发生率低，严格规范操作可进一步降低风险。长期安全性仍需大样本研究验证。（证据等级3a，推荐强度B级）
来源：贝灵健康
