摘要：患者，女，56岁，45kg，157cm，门诊以“肝血管瘤”收住院。患病以来精神尚可，饮食正常，睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化 ，既往身体健康状况良好；否认心脏病、呼吸系统疾病、高血压、糖尿病、精神疾病等病史；否认病毒性肝炎、结核、梅毒等传染病史；否认重大
病例整理：内江市第一人民医院 蒋飞
湖南省益阳市第一中医医院 卜叶波
示教病例
患者，女，56岁，45kg，157cm，门诊以“肝血管瘤”收住院。患病以来精神尚可，饮食正常，睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化 ，既往身体健康状况良好；否认心脏病、呼吸系统疾病、高血压、糖尿病、精神疾病等病史；否认病毒性肝炎、结核、梅毒等传染病史；否认重大外伤及手术病史；血型不详，否认输血史；否认药物及食物、粉尘等过敏史；预防接种史不详；其他系统回顾无特殊。体格检查：T 36.3℃，P 81次/分， R 20次/分，BP 131/76mmHg，胸部：胸廓对称无畸形，未见局部隆起或塌陷，无胸壁静脉曲张。双肺呼吸运动对称，未见肋间隙增宽。双肺呼吸活动度正常，语音震颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置及范围正常，无震颤，心界叩诊心脏大小正常，心率81次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻收缩期和舒张期杂音。实验室及辅助检查上腹部彩超检查意见：肝内稍强回声团：血管瘤？腹部CT提示：肝右后叶上段稍低密度团块影，大小：4.7*3.1*4.2cm，形态欠规则，边界较清。入院诊断：1.肝血管瘤。拟行腹腔镜下肝部分切除术（肝血管瘤切除术）。
麻醉方式采用气管插管全身麻醉联合硬膜外阻滞，硬膜外麻醉选择T10-T11间隙向头侧置管，硬膜外导管深度5cm，试验剂量采用1%利多卡因3ml，无异常广泛阻滞，无局麻药入血症状，硬膜外推注0.25%罗哌卡因6ml。气管插管后，为减少术中失血，采用控制性低中心静脉压（CLCVP），采用以下措施：①术前及术中限制晶体液输注，维持轻度低血容量状态。②头高脚低位（Trendelenburg体位）：减少静脉回流。③机械通气：采用低潮气量（6～8 mL/kg）或呼气末正压（PEEP ≤5 cmH2O），避免胸腔内压过高。④间断阻断门静脉肝动脉，减少入肝血流。
术中持续监测CVP（通过中心静脉导管）、有创动脉血压。目标：维持平均动脉压（MAP）≥60mmHg，保证器官灌注。入室中心静脉压：10cmH2O。麻醉诱导插管过程顺利。
手术麻醉过程特殊情况：
13:05生命体征：有创血压：97/68mmHg，CVP 5.4cmH2O，心率84次/分，ETCO2 35mmHg，PPV:37。
13:10生命体征：有创血压：66/51mmHg，CVP 13.6cmH2O，心率95次/分，ETCO2 62mmHg。
提问
该患者发生了什么并发症？
分析：
根据病例中患者生命体征的急剧变化（血压显著下降、CVP升高、ETCO2 异常升高），结合腹腔镜肝切除术的术式特点，患者最可能发生的并发症是 二氧化碳（CO2 ）静脉气体栓塞，所幸CO2入血较少，仅表现为低血压及高CO2分压，下图为另一严重CO2栓塞病例，表现为严重的低氧血症、低血压及低CO2分压。诊断依据：①血流动力学变化：血压从97/68mmHg 骤降至66/51mmHg，CVP从5.4cmH2O升至13.6cmH2O，提示右心后负荷增加（符合气体栓塞导致肺循环阻力升高）。心率增快（84次/分升至95次/分）为代偿性反应。②ETCO2 异常升高：ETCO2从35mmHg升至62mmHg，可能因栓塞气体（CO2）直接进入循环系统，经肺泡排出导致呼气末CO2 浓度一过性升高（后期可能因心排血量下降转为ETCO2 降低）。③术式相关性风险：腹腔镜手术需建立CO2 气腹，若操作中损伤肝静脉或下腔静脉，高压气体可经破口进入静脉系统，导致气体栓塞。控制性低中心静脉压（CLCVP）策略可能增加静脉负压，加剧气体吸入风险。
知识点小结
控制性低中心静脉压
Controlled Low Central Venous Pressure(CLCVP)
控制性低中心静脉压（CLCVP）技术的合理实施，可减少腹腔镜肝切除术中出血、提供清晰手术视野、促进病损精准切除、实现病人术后加速康复，因此，近年来在临床上逐渐得到广泛应用。然而，这项技术有一定难度，若实施不当可能导致病人器官功能受损；因此，对麻醉医生的临床能力提出了较高要求。CLCVP技术的合理实施，首先应严格掌握其适应证、禁忌证；其次需在完善的“麻醉镇痛、镇静和抗应激”基础上进行限制性补液，同时辅以输注心血管活性药物、调节手术体位、优化通气等治疗措施；最后应确保过程中病人循环功能稳定、重要器官灌注正常。CLCVP技术实施过程中可能发生CO2气栓、低氧血症、酸中毒和以急性肾功能损伤为代表的器官功能损害等意外事件，影响手术进行和病人预后。因此，围手术期应对可能的并发症进行积极预防、动态管理、及时处理。麻醉科医师在掌握上述实施要点和意外防治方法的前提下，通过不断实践、合理运用CLCVP技术，可为腹腔镜肝切除术提供良好的手术条件，协助术者微创、精准切除肝脏病损，同时保障病人安全、促进快速康复。
图1 内脏循环示意图
肝脏是血流丰富的器官。肝脏手术中减少切面出血既可对器官和生命产生保护作用，又可使手术视野清晰，提高手术质量，内脏循环示意图（见图1）。常用减少肝脏切面出血的方法包括第一肝门阻断，减少入肝血流；降低中心静脉压（CVP），疏导出肝血流。控制性低中心静脉压（CLCVP）已在临床上得到广泛应用。大量文献证实：应用麻醉综合措施控制 CVP＜5cmH2O可显著减少肝脏手术的出血量，但难点在于同时保证器官灌注。既往文献报道实施CLCVP的术后急性肾损伤（AKI）发生率可高达16%，但随着技术的提高，现在许多医院已达到实施CLCVP与否与AKI发生率（1%～2%）无关的水平。
一 、CLCVP的适应症和禁忌证
成功实施CLCVP与病人病情、外科术者的技术和当值麻醉医师的掌控能力均相关，属于动态的多因素复杂情况。所以，CLCVP 的适应证和禁忌证相对宽泛，没有绝对界限。一般认为，对于大多数肝癌病人均可实施CLCVP。对于并发严重心、脑血管病、心功能不全、肾功能不全等重症病人，应慎行或禁行CLCVP。
二、实施CLCVP的基本方法
（1）切肝完成之前实施相对严格的限制性输液，采用泵注液体1.0～1.5 mL/（kg·h）；肝切除完成之后，快速补足循环容量。在整个术中的输液种类是平衡盐水+人工胶体=1:1，输液总量2000～3000mL。
（2）保证良好的麻醉效果，抑制或平衡外科伤害性刺激，麻醉维持采用静脉吸入复合麻醉，采用多模式镇痛进行围手术期疼痛管理。对无凝血功能障碍病人，可实施胸段硬膜外麻醉（通常选择胸8－胸11硬膜外间隙），围术期可采用低浓度小剂量罗哌卡因持续硬膜外镇痛，以利于早期下床，早期进食。肝脏切除术应用胸段硬膜外麻醉，通过扩张内脏血管床，增加静脉容量，引起血液的重新分布，减少静脉回流，达到降低 CVP 的目的，同时还可以降低门静脉、肝血窦及肝静脉的压力而减少术中失血。
（3）使用去甲肾上腺素0.01～0.3μg/（kg·min）为主的血管活性药，目标在于维持麻醉状态下尤其是硬膜外麻醉导致的血管扩张和血压下降，维持术中血压心率与病人术前基础水平基本相同。维持正常血压对保证病人每搏量和心排血量，继而维持正常器官灌注很重要。
（4）体位采用仰卧头高脚低位，减少静脉回流。
（5）呼吸，避免高呼气末 CO2分压（PetCO2）引起肺动脉收缩和右心功能下降。采用低潮气量（6～8 mL/kg）或呼气末正压（PEEP ≤5 cmH2O），避免胸腔内压过高。
（6）Pringle 技术，短时间内夹闭肝十二指肠韧带（Pringle 阻断）以阻断入肝总血流，阻断时间一般不超过15min，开放5分钟后可再次阻断门静脉。
三、CVP难以下降的原因
包括病人、手术和麻醉原因。病人原因主要是肿瘤压迫肝静脉，导致出肝血流不畅。病人心功能差，特别是肺动脉高压病人，导致病理生理性的CVP增高。病人体内炎症因子水平太高，致使交感神经兴奋。手术原因包括气腹压力过高；多次长时间阻断第一肝门，手术时间过长，体内内环境的紊乱未得到有效纠正。麻醉相关原因包括几方面：（1）麻醉相对太浅，血药浓度可能足够，而脑脊液浓度不足，致使交感神经兴奋。（2）肝切除完成前的输液太多。（3）在控制总血容量的基础上（限制性输液、利尿剂排出多余容量），肝脏静脉的收缩而不是舒张才是使肝脏血容量转移至体循环的关键（类似运动时的内脏血液转移至体循环）。所以此时如果需要使用血管活性药物来调节，应该选用α受体激动剂收缩静脉而不是硝酸甘油来扩张静脉。而在全身容量有所不足的情况下（限制性输液），使用硝酸甘油等扩血管药物去强求LCVP 更是危险的。内脏血管系统压力和肾上腺素能受体分布见图2。
图2 内脏血管系统压力和肾上腺素能受体分布见
四、维持限制性输液时段的心脏功能正常
心功能与病人的前负荷、心肌收缩力密切相关。正常情况下，静脉系统的循环容量70%处于相对储存状态（unstressed volume），30%处于相对使用状态（stressed volume）。麻醉后动脉静脉血管均随麻醉深度扩张，如果病人没有出血，则其可能处于相对血容量不足，而病人的总血容量仍然是等容量状态。外科手术导致的应激与麻醉中使用去甲肾上腺素均可有效增加血管张力，动员静脉储备容量进入有效循环。虽然控制 CVP＜5 cmH2O，但仍然符合Frank-starling定律。维持正常血压，从而正常的心肌灌注对维持低CVP 状态下的每搏量十分重要。医学早已证实，运动状态下没有输液，人的心排血量是大幅增加的。
五、术中切肝前实施限制性输液与预防术后AKI
现已证实，发生AKI的主要机制是肾内血流分布异常和肾内微循环障碍，肝脏手术病人术前大多没有炎症因子导致的肾脏微循环障碍，而通过麻醉方法调节应激状态，避免体内炎症因子的增加，可以保证肾内血流分布正常。而且CLCVP促进肾静脉回流，利于改善肾循环。如果此时心脏每搏量正常，则可避免术后AKI。Correa-Gallego等回顾性分析了2116例CLCVP 辅助下肝脏切除术患者术后肾功能的动态变化，研究结果表明，CLCVP辅助下肝脏切除患者术后肾功能相关生化指标出现短暂的改变，其产生的临床影响有限，且术后临床相关性肾功能不全的发生率＜1%。
六、预防与处理CLCVP过程中的循环大幅度波动
正常循环系统的重要特征之一是连续性与稳定性的维持。一旦该维持突然中断或剧烈波动，尤其当发生在严格限制性输液阶段时，其纠正相对困难。因此，当值麻醉医生需要熟悉外科手术步骤，具备预判能力。一是等血容量状态很重要，一旦病人出血，应及时等量补充容量，维持稳定的等血容量状态。二是肝门阻断后再开放，大量代谢产物集中进入循环，导致动静脉扩张，需要提前加大去甲肾上腺素等血管活性剂。并及时纠正酸中毒与低钙等内环境紊乱。三是当CVP过低或每搏量变异率（SVV）、脉压变异率（PPV）过高时，应及时调整麻醉深度、加大去甲肾上腺素的剂量或给予适量容量，尽量维持每搏量正常、稳定。预防比纠正循环垮塌重要且容易许多。
七、处理CO2气栓
CO2气栓多见于腹腔镜手术。一旦明确诊断，建议立即降低气腹压力，立即停止气腹排出腹腔内气体，降低腹内压。调整体位，采取左侧卧位（Durant体位）和头低脚高位，减少气体进入肺动脉。纯氧通气以促进氮气吸收，纠正低氧血症，同时加速CO2排出。循环支持，快速补液提升中心静脉压，减少气体进一步进入。使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持MAP≥60 。继而可考虑在经食管超声心动图（TEE）监测下经中心静脉导管（CVC）抽吸CO2气体。由于CO2 气栓所致反射性肺动脉高压可导致CVP升高，进而减少CO2继续入血；另一方面，由于CO2可快速溶于血，因此，建议将后续处理重点聚焦于维持适当的麻醉深度，同时稳定血压，适当加大通气量，等待外科处理好静脉破口，必要时转为开放手术。
八、循环管理与器官灌注的注意事项
（1）CLCVP是需要麻醉医生在同一时间段处理多因素的复杂管理过程，因此，首先需实行手术麻醉分级管理，并需要例数累积性的经验指导。（2）其次，实施安全的限制性输液方案，病人的等血容量状态很重要，如有失血须及时用等量的胶体液补充。需要预备良好的静脉输注系统。对于可能发生大出血的病例，建议提前置入较大直径12 F的CVC，并备好加压输液装置。（3）术中需使用去甲肾上腺素，稳定且连续地维持平均动脉压高于脑血管、肾血管自动调节机制平台期的血压下限；维持成人的平均动脉压高于65～70mmHg；高血压或老年病人的脑、肾自动调节曲线右移，需维持其平均动脉压高于80～85mmHg。（4）推荐以平稳而较深的麻醉降低CVP，不推荐使用硝酸甘油等血管扩张剂。原因在于：限制性输液背景下使用硝酸甘油可导致心率增快，同时可能伴随血糖升高等副反应；另外，大剂量硝酸甘油还可导致血管扩张从而干扰脑、肾自动调节的曲线状态，降低病人自动调节的能力。（5）以维持每搏量正常为目标，如果单用去甲肾上腺素不达标，可以适当加用多巴酚丁胺或多巴胺，并且维持心率于60～80次/min为佳。
九、输液管理
切肝完成之前实施严格的限制性输液，注射泵输注液体1.0～1.5 mL/（kg·h），维持静脉通畅与药品输注稳定；以醋酸平衡盐晶体液为佳。切肝完成之后，快速补足循环容量；以晶体：胶体=1:1 为佳。成人术中总输液量一般≤2000 mL。如实施目标导向液体治疗，建议以“维持每搏量正常”为目标。SVV、PPV受输液量、麻醉深度及去甲肾上腺素剂量共同影响，行CLCVP时，一般维持SVV、PPV高于正常（5%～25%），但需同时避免每搏量低于正常下限。
十．术中监测与质控
术中主要的监测与质控指标：心率、直接测压监测平均动脉压、CVP、每搏量、心排血量、血糖和乳酸。尽量维持血流动力学于正常水平，血糖与乳酸调控参见血糖与应激反应调控一节。腹腔镜下切肝时理想CVP应以“肝静脉塌陷，腹腔压力与肝静脉压力差值适当且稳定（如遇肝静脉破损，此时血将出而未出）”为标准，切忌一味追求将CVP降到零。
最后，实施CLCVP须量力而行，务必以保障病人器官灌注为前提，切忌本末倒置；对于并发心、脑血管病、心功能不全等病人，尤其应时刻谨记按需输液，首先维持血流动力学平稳，再寻求合理控制CVP。
麻醉考试模拟题（基于病例内容）
练习题1
（多选题）控制性低中心静脉压（CLCVP）在腹腔镜肝切除术中的应用
CLCVP的实施主要包括以下哪些措施？
A. 术前及术中限制晶体液输注
B. 头高脚低位（Trendelenburg体位）
C. 机械通气采用低潮气量（6～8mL/kg）或呼气末正压（PEEP≤5cmH2O）
D. 间断阻断门静脉肝动脉以减少入肝血流
E. 使用硝酸甘油扩张静脉以降低CVP
练习题2
（多选题）术中突发血流动力学变化的鉴别诊断
患者术中出现血压骤降（97/68 mmHg→66/51 mmHg）、CVP升高（5.4 cmH2O→13.6 cmH2O）及ETCO2升高（35 mmHg→62 mmHg），需考虑以下哪些并发症？
A. 二氧化碳（CO2 ）静脉气体栓塞
B. 大量失血导致的低血容量性休克
C. 心律失常（如室颤）
D. 肺动脉栓塞
E. 气腹压力过高导致膈肌压迫
练习题3
（多选题）CLCVP的适应症与禁忌证
以下哪些患者需慎用CLCVP？
A. 合并严重心功能不全（如EF
B. 肝硬化合并门静脉高压症
C. 既往有脑梗死病史
D. 肾功能不全（eGFR
E. 年龄＞70岁的老年患者
练习题4
（多选题）CO2 气栓的紧急处理
确诊CO2 气栓后，应立即采取以下哪些措施？
A. 降低气腹压力至0，停止充气
B. 将患者调整为左侧卧位（Durant体位）和头低脚高位
C. 纯氧吸入（FiO2=100%）
D. 静脉注射去甲肾上腺素维持MAP≥60mmHg
E. 经中心静脉导管抽吸气体
练习题5
（多选题）CLCVP术中液体管理原则
CLCVP期间液体管理的正确策略是？
A. 切肝前严格限制晶体液输注（1.0～1.5mL/kg/h）
B. 切肝完成后快速补充晶体液和胶体液（1:1比例）
C. 使用平衡盐溶液优于生理盐水
D. 目标维持CVP
E. 术中常规使用利尿剂以减少容量负荷
练习题6
CLCVP术中需重点监测哪些指标以保障器官灌注？
A. 有创动脉血压（MAP）
B. 中心静脉压（CVP）
C. 每搏量变异率（SVV）
D. 血乳酸水平
E. 尿量
练习题7
（多选题）麻醉方式的选择依据
该患者选择气管插管全身麻醉联合硬膜外阻滞的理由包括？
A. 提供良好的术野条件（抑制内脏牵拉反应）
B. 便于实施控制性低血压
C. 硬膜外镇痛可降低CVP（通过扩张内脏血管）
D. 减少术后疼痛及应激反应
E. 硬膜外麻醉可替代全身麻醉
备注：以上题目设计紧扣病例中的关键知识点（如CLCVP、CO2气栓、液体管理），涵盖考试的常见考点，需结合临床实践理解分析。
参考答案：
1.答案：A、B、C、D
解析：CLCVP的核心措施包括限制输液、体位调整、优化呼吸参数和间歇性血流阻断。硝酸甘油（E）因可能干扰器官灌注和血管调节，通常不推荐用于CLCVP。
2.答案：A、D、E
解析：CO2气栓（A）符合血流动力学变化特点（右心后负荷增加、ETCO2 一过性升高）；肺动脉栓塞（D）和气腹压力过高（E）也可导致类似表现。大量失血（B）通常表现为CVP下降，而非升高；室颤（C）常伴随宽QRS波和意识丧失。
3.答案：A、B、D
解析：CLCVP需谨慎用于心功能不全（A）、门静脉高压（B）及肾功能不全（D）患者，因其可能加重器官灌注不足。脑梗死（C）和老年（E）并非绝对禁忌，需个体化评估。
4.答案：A、B、C、D、E
解析：所有选项均为CO2 气栓的标准处理措施，旨在减少气体进入循环、改善氧合和维持循环稳定。
5.答案：A、B、C、D
解析：CLCVP强调限制性输液，切肝后需快速补液恢复容量。利尿剂（E）仅在容量过量时使用，并非常规。
6.答案：A、B、C、D、E
解析：所有选项均为CLCVP术中监测的重要指标，用于评估循环状态、容量反应及器官功能。
7.答案：A、C、D
解析：硬膜外阻滞（C）通过扩张内脏血管降低CVP，与全身麻醉联合可增强镇痛效果并减少应激。硬膜外无法单独完成气道管理（E错误）。
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参考文献
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来源：乐观教育
