摘要：心脏手术是治疗严重心脏疾病的重要手段，为无数患者带来了新生。然而，部分心脏病患者在术后恢复不佳，甚至有些患者术后仅1年便不幸离世。这一现象引起了心外科专家的高度关注。

参考文献：
《中华心血管外科杂志》2023年第39卷第5期
《中国循环杂志》2024年第1期
《中华心脏病学杂志》2022年第50卷第9期
《中国胸心血管外科临床杂志》2023年第30卷第8期
《中华医学杂志》2024年第104卷第3期

心脏手术是治疗严重心脏疾病的重要手段，为无数患者带来了新生。然而，部分心脏病患者在术后恢复不佳，甚至有些患者术后仅1年便不幸离世。这一现象引起了心外科专家的高度关注。

心脏手术并非适用于所有心脏病患者，某些特定类型的心脏病患者接受手术可能风险大于收益，需要谨慎评估手术指征。

国内多家三甲医院心外科专家通过对近五年心脏手术后1年内死亡病例的分析发现，有四类心脏病患者术后风险显著增高，生存率明显降低。这四类患者在考虑手术治疗时需要三思而行，权衡利弊，甚至在某些情况下可能需要考虑其他治疗方案。

晚期扩张性心肌病患者是第一类需要谨慎考虑手术的群体。扩张性心肌病晚期患者心脏功能严重受损，射血分数常低于20%，且伴有多器官功能不全。多中心研究数据显示，此类患者进行心脏移植的一年生存率仅为45%-60%，远低于其他类型心脏病患者。

张教授指出："扩张性心肌病晚期患者心脏已经严重扩大，心肌纤维化程度高，即使成功实施心脏移植，术后心功能恢复也极为有限。"这类患者往往存在肺动脉高压、肝肾功能损伤等多系统并发症，增加了手术难度和术后并发症风险。心脏辅助装置可能是此类患者更为适合的治疗选择。

高龄多合并症冠心病患者是第二类需要慎重考虑手术的群体。国内一项涉及12家医院、3200余例高龄冠心病患者的研究表明，85岁以上且合并3种以上慢性疾病的冠心病患者，接受冠状动脉搭桥手术的术后1年死亡率高达28.3%，而接受保守治疗或介入治疗的同类患者死亡率为15.7%。

钱院士团队研究发现："高龄多合并症患者手术耐受性差，术后并发症发生率高，尤其是术后认知功能障碍、肾功能衰竭和呼吸系统并发症。"对于这类患者，药物治疗结合必要的介入治疗可能比外科手术更为合适。

重度右心功能不全患者是第三类需要谨慎评估手术风险的人群。右心功能严重受损的患者在心脏手术后面临显著更高的风险。

李主任研究团队通过对2000余例心脏手术患者的随访发现，术前右心功能不全(TAPSE

右心功能不全患者对容量负荷变化耐受性差，手术中体外循环及术后炎症反应均可导致右心功能进一步恶化。这类患者术前应进行右心功能优化治疗，必要时考虑右心辅助装置支持，或选择不进行开胸手术而采用导管介入治疗。

终末期多器官功能衰竭的瓣膜病患者是第四类需要三思而行的群体。终末期瓣膜病常伴有肺、肝、肾等多器官功能损害，手术对这类患者来说风险极高。国内多中心注册研究数据显示，合并3个以上器官功能不全的重度瓣膜病患者，经外科手术治疗后1年死亡率高达40%以上。

吴教授团队研究证实："多器官功能衰竭患者的手术死亡风险呈指数级增长，而非线性增长。当合并4个系统功能衰竭时，手术死亡风险增加近10倍。"对于这类患者，应充分评估手术指征，或考虑介入治疗或姑息治疗作为替代方案。

虽然以上四类患者手术风险高，但并非意味着绝对不能手术。关键在于术前充分评估、风险分层和个体化治疗决策。心脏团队(Heart Team)的多学科评估在此类决策中尤为重要。近年来，随着微创技术和经导管治疗的发展，许多高危患者有了新的治疗选择。

国内大型心脏中心的数据表明，经导管主动脉瓣置换术(TAVR)为高危主动脉瓣狭窄患者提供了生存希望，其1年生存率明显优于开胸手术。同样，MitraClip技术为外科高危的二尖瓣反流患者提供了新选择。

对于高风险冠心病患者，个体化的药物治疗结合选择性介入治疗也取得了良好效果。陈教授团队的研究表明，对于85岁以上多合并症冠心病患者，优化抗栓、调脂、扩管等药物治疗，仅针对症状严重区域进行介入治疗，可将1年死亡率控制在10%以下。

手术前的充分评估和风险分层至关重要。临床医生应全面评估患者的心脏功能、合并症状况、器官功能储备和预期寿命，制定个体化治疗方案。王主任强调："不是所有心脏病患者都需要手术，也不是所有需要手术的患者都适合当下手术。把合适的手术用在合适的患者身上，才是心脏外科的核心理念。"

对于高危患者，循证医学支持的药物治疗常常是基石。杨院士的研究表明，规范的药物治疗对于晚期心力衰竭患者可显著改善症状和生活质量，延长生存期。针对心力衰竭的新型药物，如SGLT-2抑制剂、ARNI等在高危心脏病患者中显示出良好的效果。

心脏康复训练对于高危心脏病患者同样重要。有研究证实，术前6-8周的心脏康复训练可使高危心脏病患者心肺功能改善20%-30%，显著降低术后并发症发生率。

对于终末期心力衰竭患者，姑息治疗和生命质量关怀不容忽视。舒适化治疗能有效缓解患者痛苦，提高生命最后阶段的生活质量。尊重患者对治疗方式的选择权，充分告知手术风险与预期收益，是医疗伦理的基本要求。

林教授在多年临床经验总结中感悟："医者治病，不只是用手术刀和药物，更要用智慧和爱心。在某些情况下，不手术反而是对患者负责的决定。治疗的最终目标不是延长生命的长度，而是提升生命的质量。心脏病患者需要的不仅是精湛的技术，还有全面的评估、个体化的治疗方案和人性化的关怀。"

来源：小宇医生养生之道