摘要：9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（以下简称“细则”）公开征求意见公告。
9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（以下简称“细则”）公开征求意见公告。
图片来源：国家医保局官网
这是自2021年国务院公布《医疗保障基金使用监督管理条例》后，首次制定实施细则。（文末可扫码领取原文）
细则究竟对定点医药机构有什么影响，我们整理了事关诊所、药店的5大内容，各位老师可以收藏转发。
主体责任
定点诊所、定点零售药店应当依法规范使用医疗保障基金，加强医药服务管理。
自我管理要求
建立健全医保基金内部管理制度加强相关制度、政策培训预防和控制医保基金使用风险定期组织开展自查自纠信息化系统要求
应用医保电子凭证（医保码）、视频监控、医保编码、药品耗材追溯码通过医保系统准确传送数据、按要求报告信息ABC诊所管家/ABC药店管家：
全国医保免费对接、自动贯标对码、支持医保电子凭证等各类支付方式、追溯码便捷采集自动上报。
医保支付范围
定点医药机构严格执行药品、耗材、医疗服务支付项目、标准及价格政策非公立定点机构的医保支付范围、标准及价格参照同级公立机构标准执行医保管理
医保部门可采取日常审核、智能审核、抽查审核及核查检查等管理措施医保部门可拒付不合规费用对违规行为可采取暂停/拒付、追回费用、中止相关人员/部门服务、直至解除协议等措施系统内置各地区挂网价、医保限价，有医保限价助手，超过医保限价部分可收取自费。
细则针对常见的医保违规行为，给出了具体的定义，方便诊所、药店对照参考。
过度诊疗/检查
违反诊疗规范且无相关依据，实施不适宜、不必要或无关联的诊疗/检查。
分解处方
一次可完成的医药服务分多次/多张处方完成，以规避医保政策或多收费。
超量开药
无正当理由超出常规用量开药，正当理由指：
法律法规、用药指南、教科书循证医学证据、药品适应症符合规定的中药超量照顾老幼残等特殊患者需求重复开药
一次诊疗中同时开具两种以上药理/药效相同或相似药品。
重复收费
超数量收费、对某一项目反复多次收费或重复收取项目内涵费用（允许重复收取除外）。
超标准收费
超出政府定价标准收费，包括以下情形：
超收费项目价格上限收费应执行加收或按比例收取的项目，仍按原价收取未按规定的计价单位多收费药品耗材超价格管理政策收费分解项目收费
将一个项目分解成步骤或要素单独收费，以规避医保政策或收取更多费用。
串换药品/项目/耗材
申报收费的药品/项目/耗材与实际提供不符，包括以下3种情形：
将医保不予支付的药品/项目/耗材，串换成支付范围内的进行报销将医保支付比例低的药品/项目/耗材，串换成支付比例高的进行报销将收费标准低的药品/项目/耗材，串换成收费标准高的进行报销有AI医保合规助手，根据国家智能监管规则和最新医保目录，自动检测医保违规行为并拦截。
涉及到医保部门对定点医药机构的管理措施，诊所、药店重点关注以下2点。
退出协议规定
定点医药机构申请解除协议或不再续签，医保可核查其1-2年内结算费用。无问题可解约，有问题需处理后才可解约。
医保支付资格管理
加强对机构相关人员资格管理，违规记分达一定分值可暂停或终止其医保支付资格和结算
法律责任界定这部分内容对虚构医药服务项目、诱导冒名虚假就医购药、骗取医保基金等违规行为做出了解释，并明确处罚裁量规则，诊所、药店关注以下2点。
定点机构发现违法行为处理
涉嫌骗保：移送线索 → 行政部门核查立案 → 行政处罚 → 经办机构按协议处理其他违法：未造成损失→按协议处理；已造成损失→报告行政部门 → 行政部门依法处理从轻/不予处罚情形
不予处罚：轻微违法+及时改正+无危害后果或无主观过错。这份实施细则为《条例》提供了详细的操作手册，覆盖了医保基金使用监管的各个环节，重点在明确规则、强化责任、细化措施、精准打击违规行为、保护基金安全。
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来源：大事说说
