摘要：作者：中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组中国抗癌协会胃癌专业委员会中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会《中华消化外科杂志》编辑委员会文章来源：中华消化外科杂志, 2025, 24(03)
作者：
中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组
中国抗癌协会胃癌专业委员会
中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会
《中华消化外科杂志》编辑委员会
文章来源：中华消化外科杂志, 2025, 24(03)
摘要
胃癌在我国恶性肿瘤中发病率与死亡率均位居前列，其中30%~40%的患者初诊时已处于Ⅳ期，尽管系统性治疗在一定程度上延长了部分患者的生存期，但总体预后仍不理想。近年来，随着精准外科理念的成功实践和肿瘤学研究的快速发展，以免疫治疗、精准分子分型及多组学检测为核心的个体精准化诊疗策略，为Ⅳ期胃癌的治疗提供了新的突破口，如何规范实施Ⅳ期胃癌转化治疗目前国内尚缺乏共识。因此，本共识汇聚国内胃肠外科、肿瘤内科、放射影像学和病理学等多学科专家，系统梳理国内外转化治疗最新循证医学证据，结合中国临床实践痛点，围绕患者分层评估、分子检测指导下的精准治疗、转化成功率预测、手术规划及围术期管理等重点环节进行反复推敲和研讨，制订《精准外科胃癌转化治疗专家共识（2025版）》，旨在规范Ⅳ期胃癌转化治疗的临床实践，为临床医师提供科学、实用的决策参考。
胃癌是全世界范围内严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一，而中国作为胃癌高发国家，其发病率和死亡率均位居世界前列。据统计，我国每年新发胃癌病例数约占全世界的40%，其中30%~40%的患者初诊时已处于Ⅳ期［ 1 ］ 。这类患者因肿瘤侵袭周围器官或存在远处转移，传统上被定义为“不可切除”，治疗模式以姑息性化疗、靶向治疗等内科手段为主。尽管系统性治疗在一定程度上延长了部分患者的生存期，但总体预后仍不理想，5年生存率［ 1 , 2 ］ 。如何突破治疗瓶颈、改善胃癌晚期患者生命质量，是当下亟待解决的难题。精准外科是由董家鸿院士倡导的现代外科理念，其核心是针对特定疾病的个体或群体，追求在确定性条件下的科学决策、可控性干预和可预测结果，寻求病灶清除、脏器保护及损伤控制三个外科要素的最佳平衡，达成外科治疗中高效、安全和微创等多目标优化，最终实现患者的最大化康复。近年来，随着精准外科理念的成功实践和肿瘤学研究的快速发展，以免疫治疗、精准分子分型及多组学检测为核心的个体精准化诊疗策略，为Ⅳ期胃癌的治疗提供了新的突破口。部分临床分期为Ⅳ期的胃癌患者，通过系统性转化治疗（包括化疗、靶向联合免疫治疗等）可使肿瘤显著退缩，甚至达到降期效果，从而为根治性手术（R0切除）创造机会。R0手术不仅可能延长患者生存期，更有望实现无瘤状态，推动疾病从“不可治愈”向“潜在可治愈”转变。这一治疗理念的突破，标志着胃癌诊疗模式从单一学科主导向多学科诊疗（multi-disciplinary team，MDT）精准决策的深刻转型。然而，转化治疗的临床应用仍面临诸多挑战，如转化治疗的定义尚不清晰、患者筛选标准尚不统一、分子检测指导下的优化治疗方案缺乏共识、手术适应证与时机存在争议、术后辅助治疗策略亦需进一步探索等。与此同时，我国胃癌患者具有独特的流行病学、生物学特征（如腹膜转移比例较高等）和医疗资源分布不均的现状，亟需结合中国数据与实践经验，构建符合中国国情的规范化诊疗路径。基于此，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国抗癌协会胃癌专业委员会、中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会、《中华消化外科杂志》编辑委员会组织国内胃肠外科、肿瘤内科、放射影像学和病理学等多学科专家，系统梳理国内外转化治疗最新循证证据，结合中国临床实践痛点，围绕患者分层评估、分子检测指导下的精准治疗、转化成功率预测、手术规划及围手术期管理等重点环节提出推荐意见，形成《精准外科胃癌转化治疗专家共识（2025版）》（以下简称本共识），旨在为临床医师提供科学、实用的决策参考，推动我国胃癌转化治疗的同质化与规范化进程，助力健康中国战略目标的实现。
一、共识形成方法
本共识的制订严格遵循循证医学原则，历时8个月完成。编审委员会由全国50余名核心成员构成，涵盖胃肠外科、肿瘤内科、放射影像学和病理学领域权威专家。证据收集阶段，工作组系统检索PubMed、Embase、CNKI等数据库中2010年1月至2024年6月发表的Ⅳ期胃癌转化治疗相关文献，纳入RCT、队列研究、荟萃分析、专家共识等。证据等级评定参照牛津循证医学中心标准，分为1级（最高）至5级（最低）；推荐强度依据证据质量、风险获益比及临床适用性，划分为强推荐（A级）、弱推荐（B级）和专家意见（C级）。
本共识中推荐意见通过3轮Delphi法达成：首轮由工作组起草初稿并设计临床问题（clinical questions，CQ）；第二轮匿名投票中，推荐意见需获得>75%专家同意方可保留；第三轮线下共识会议对有争议的推荐意见进行深度讨论与修订。最终形成的推荐意见均附有证据等级与推荐强度标注，同时声明专家利益冲突。
二、胃癌转化治疗的定义
CQ1：转化治疗的定义
针对胃癌转化治疗，目前尚缺乏统一明确的定义。在胃癌领域，转化治疗的相关表述最早由Yoshida等［ 3 ］ 随着治疗理念的进步尤其是精准外科的发展，Ⅳ期胃癌患者的治疗模式也同时发生了变化。一方面，基于免疫治疗的晚期胃癌治疗新模式引入，使得更多Ⅳ期胃癌患者经综合治疗后具备R0切除的机会；另一方面，肿瘤初始不可切除的原因既包括远处转移、腹腔种植等，也包括肿瘤外侵严重无法分离、包绕大血管、区域淋巴结转移固定、融合成团或区域外淋巴结转移等情况，此类患者在转化治疗后再行手术治疗较直接手术体现出显著优势［ 4 ］ 。因此，转化治疗的概念也应随之发生变化。经专家组讨论，本共识中涉及的胃癌转化治疗定义为：对于肿瘤侵犯邻近脏器者（cⅣa期）或合并远处转移（cⅣb期）的Ⅳ期胃癌患者，通过综合治疗使肿瘤变为可根治性手术切除的治疗手段。推荐意见1：胃癌转化治疗的定义：对于肿瘤侵犯邻近脏器（cⅣa期）或合并远处转移（cⅣb期）的Ⅳ期胃癌患者，通过综合治疗，使肿瘤变为可根治性手术切除的治疗手段。（证据等级：2B；推荐等级：A；专家赞同率：100.0%）
三、胃癌转化治疗的指征
CQ2：转化治疗的指征
对于转化治疗的指征目前尚未形成定论，有研究认为：对于初诊cⅣa期患者或cⅣb期患者中的寡转移者，实施转化治疗有较高概率实现肿瘤降期及根治性手术，而非寡转移者接受转化治疗后根治性手术切除概率较低，姑息性切除难以带来预后获益［ 5 , 6 ］ 。CONVO-GC研究则发现R00切除机会［ 7 ］ 。随着免疫治疗成为Ⅳ期胃癌一线治疗方案，转化治疗实现肿瘤退缩的概率较以往显著提高［ 8 ］ 。胃癌本身具有较高的异质性，即使寡转移患者也可能出现转化治疗失败，而非寡转移患者亦存在经治疗后达到R0切除标准者，因此应从患者个体出发进行精准的治疗策略制订。目前对于Ⅳ期胃癌患者，如能耐受标准治疗，均可尝试实施转化治疗，其预后价值有待后续进一步探索。为了更好地指导临床实践及相关临床研究，本共识结合相关已发表研究成果、临床实践及专家组意见，将转化治疗的指征定为：对于初诊评估为cⅣ期胃癌患者，经过MDT讨论，认为经综合治疗后有可能实施根治性手术切除者，可实施转化治疗。推荐意见2：对于初诊评估为cⅣ期胃癌患者，经过MDT讨论，认为经综合治疗后有可能实施根治性手术切除者，可实施转化治疗。（证据等级：2B；推荐等级：C；专家赞同率：100.0%）
四、胃癌转化治疗的精准评估
制订精准的转化治疗策略需基于精准的治疗前和治疗后评估，相关评估包括如下方面。
CQ3：临床评估
Ⅳ期胃癌患者初诊时需进行全面的全身状态评估。评估内容包括体力状况、营养不良与贫血风险、全身重要器官功能、临床症状等。体力状况的评估根据目前相关指南，可使用目前主流的体力状况评分、美国东部肿瘤协作组体能状态评分、KPS评分等。对于体力状况不佳者，不应盲目实施转化治疗，应在患者耐受程度下使用合适的治疗方案 ［ 9 ］ 。胃癌患者常合并营养不良与贫血风险，转化治疗前应利用营养风险筛查2002、患者主观整体评估等工具进行营养风险筛查，评估患者术前贫血状态及出血风险，对于高风险者及时进行精准干预［ 10 , 11 , 12 ］ 。此外，应对患者术前肝、肾、心脏等重要脏器功能进行评估，无论转化治疗中的药物治疗还是手术治疗，均需要重视重要脏器功能的保护，在脏器功能异常的情况下及时纠正，必要时暂缓治疗。
在临床症状方面，对于初诊存在梗阻、出血、穿孔等临床症状的患者，实施转化治疗前应先解除相关症状。对于初始存在梗阻者，应优先解除梗阻症状，可根据实际情况考虑实施胃空肠转流、空肠营养管置管、支架置入或空肠造瘘等方法建立营养通路 ［ 13 ］ ；对于合并肿瘤出血者，应根据出血量、是否活动性出血等考虑实施应用止血药物、内镜下止血，对于出血量较大者，必要时可实施姑息性胃切除术；对于合并穿孔者，则优先考虑手术治疗，应根据穿孔部位、穿孔时长选择实施穿孔修补术或姑息性胃切除术［ 14 ］ ，由于肿瘤穿孔常难以单纯缝合修补，实施手术时应慎重选择手术方式。
推荐意见3：Ⅳ期胃癌患者应用转化治疗前应评估其体力状况、营养不良风险、贫血风险、全身重要器官功能等，对于高风险患者应及时干预并优先实施支持治疗。转化治疗前应评估其是否存在梗阻、出血、穿孔等临床症状，并优先解除相关症状。（证据等级：2B；推荐等级：A；专家赞同率：100.0%）
CQ4：影像学评估
CT检查：多排螺旋CT检查不仅能了解胃腔内和胃壁情况，还用于判断胃周淋巴结、胃周脏器有无转移或浸润，应作为胃癌术前TNM分期的首选方法，检查范围包括胸部、腹部和盆腔。在无增强对比剂使用禁忌证的前提下，采用增强CT扫描检查。检查前饮用1 000~2 000 mL温水，可使胃腔充分充盈，胃壁舒展，有助于胃部结构在CT检查影像上的精确显示和判别，提高T分期的判断准确度［ 15 , 16 , 17 , 18 , 19 ］ 。多期增强扫描、多平面重建图像，能更好地判断肿瘤部位、肿瘤与周围脏器及血管的关系［ 19 ］ 。增强CT检查对于Bulky淋巴结的判断具有重要价值。Bulky淋巴结指影像或术中发现的体积较大或融合淋巴结。根据日本胃癌协会定义，淋巴结1枚长径>3 cm，或同组中至少3枚长径>1.5 cm称为Bulky淋巴结。合并Bulky淋巴结，尤其是Bulky N2/N3期患者直接通过手术达到R0在实体肿瘤治疗效果评估中，主要参考RECIST 1.1［ 21 ］ 。然而，胃癌作为靶病灶尚存争议［ 22 ］ 。对于无结节靶病灶但需评估疗效的患者，可将肿瘤处胃壁厚度、长径或面积作为辅助指标。扫描检查时，需尽量保持胃腔充盈度一致以提高检查准确度。随着免疫治疗患者的增加，出现了假性进展、延迟反应和疾病超进展等非常规反应模式。中国临床肿瘤学会指南（2021版）推荐容积测量和iRECIST标准用于疗效评估［ 23 ］ 。在免疫治疗背景下，影像学评估需综合考虑治疗方案、影像学表现和临床表现等多维度因素。MRI检查：MRI具有无辐射损伤及软组织分辨率高等优点，对于甲亢或有碘过敏史的患者，可以考虑MRI替代CT检查。MRI检查至少包括4种序列，弥散加权成像在胃病变检出等方面具有重要价值。对于怀疑存在肝转移、脑转移、骨转移等部位的患者，必要时可加做增强MRI检查。尤其是怀疑胃癌肝转移时，增强MRI是首选检查方法［ 24 ］ PET/CT检查：对于常规检查，如CT检查等提示有远处转移时，可应用PET/CT评估患者的全身情况［ 25 ］ 。对于某些组织学类型的胃癌，如黏液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌，对示踪剂18F-2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）的摄取较少，PET/CT检查的检测灵敏度显著降低［ 26 ］ 。此外，在腹膜转移方面，相关研究结果显示：PET/CT检查的灵敏度弱于增强CT检查［ 27 ］ 。因此，对于腹膜转移患者，推荐腹部薄层增强CT检查作为影像学检查的首选手段。近年有研究结果显示：利用FAP抑制剂的FAPI PET/CT检查在晚期胃癌的诊断中相比传统18F-FDG PET/CT体现出更好的敏感性，尤其是针对腹膜转移方面具有更高的检出率［ 28 , 29 ］ ，其应用前景有待后续相关临床实践及相关研究进一步证实。对于胃癌治疗后患者，NCCN指南推荐，18F-FDG PET/CT检查可作为胃癌药物治疗效果评价的辅助手段。推荐意见4：Ⅳ期胃癌患者拟行转化治疗者推荐完善胸部、腹部、盆腔增强CT及PET/CT检查。（证据等级：2B；推荐等级：B；专家赞同率：100.0%）
CQ5：内镜评估
胃癌患者初诊多基于胃镜检查及病理活检。胃镜的精准评估对于Ⅳ期胃癌患者较为重要，除了明确诊断，实施胃镜时应特别关注肿瘤是否侵犯齿状线、肿瘤的定位、是否存在幽门梗阻、是否存在活动性出血等，为后续的治疗和手术方案制订提供充分依据。
推荐意见5：胃癌转化治疗前应常规进行内镜评估，对明确诊断，判断是否累及齿状线、有无幽门梗阻、有无出血等评估具有优势。（证据等级：4；推荐等级：A；专家赞同率：100.0%）
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参考文献【略】
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