摘要：现病史：1年余前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，伴发热，测体温最高38.5℃，就诊于XX中心医院，入院查胸部CT示右肺下叶炎症伴气液平、空洞、双侧胸水、右侧为著；痰培养：嗜麦芽寡养单胞菌、葡萄牙念珠菌（少）、热带念珠菌（中），肺泡灌洗液培养：奇异劳特普罗菌。血液

一、病史简介：长达一年的疑难“肺炎”如何溯源？痰涂片查见可疑肿瘤细胞……

患者张XX，男，58岁，体重65Kg，身高185cm。入院时间：2025年05月20号。

主诉：间断咳嗽咳痰1年余，加重伴气短1周。

现病史：1年余前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，伴发热，测体温最高38.5℃，就诊于XX中心医院，入院查胸部CT示右肺下叶炎症伴气液平、空洞、双侧胸水、右侧为著；痰培养：嗜麦芽寡养单胞菌、葡萄牙念珠菌（少）、热带念珠菌（中），肺泡灌洗液培养：奇异劳特普罗菌。血液CA125 113.2U/ml，SCC ＞70ng/ml，CEA、proGRP、NSE（-），诊断重症肺炎、肺脓肿，给予抗感染、对症等治疗（具体不详），症状减轻要求出院。此后间断住院及服用中药治疗，症状时轻时重。

3月前出现气短，上楼时较著，伴咳嗽、咳痰，无发热，在XX大学第二附属医院住院治疗，查胸部CT示两肺多发高密度、部分见空洞形成、右肺下叶肺动脉内栓子形成、双侧胸腔积液、右侧部分包裹，反复查痰涂片示可疑癌细胞，痰细胞分类示镜下见核异质细胞，右颈IV淋巴结穿刺组织未见明确癌细胞。肿瘤系列：NSE 23.2ng/ml，CYFRA 35.1ng/ml，CA125 27.1U/ml，proGRP 130pg/ml，SCC 9.3ng/ml，CEA（-），诊断为“急性肺栓塞、右肺下叶恶性肿瘤？”。

1周前无明显诱因感上述症状再次加重，经我院门诊以“肺占位性病变”收住我科。

既往史：患高血压病史10余年，测血压最高160/100mmHg，口服硝苯地平缓释片 1片 1次/日。冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅱ级病史2月。吸烟史50余年，约1包/日，戒烟2月。婚育史及家族史无特殊。否认“糖尿病”病史。

外院辅助检查：

胸部CT（2024-03-31 外院）：

胸部增强CT（2025-04-01 外院）：两肺多发高密度，部分伴空洞形成，多考虑感染性病变：考虑右肺下叶肺动脉内栓子形成，建议必要时CTPA检查；右肺上叶钙化灶：两肺肺气肿：双侧胸腔积液，右侧部分包裹，食管胸廓入口处管腔增宽，请结合临床；肝多发囊肿：肝左内叶稍低密度，考虑镰旁假性病灶，建议随诊。

病理（2025-04-11 外院）：“右颈IV淋巴结”穿刺组织，示淋巴组织增生伴灶状浆细胞浸润及组织细胞增生，未见明确癌细胞，请结合临床。

痰涂片（2025-04-07外院）：查见可疑肿瘤细胞。

二、入院检查：次次结果似是而非，难道仍是感染性病变？

体格检查：T 36.5℃ P 67次/分 R20次/分 BP144/71mmHg

查体：右下肺叩诊实音，余肺叩诊清音，右下肺呼吸音消失，余肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音，未闻及哮鸣音。

实验室检查：

感染指标：血常规：白细胞8.55*10^9/L，淋巴细胞比例18.6%↓，血红蛋白118g/l↓，血小板284*10^9/L。血沉18mm/h↑。血清淀粉样蛋白定量28.66mg/l↑。生化：CRP 36.45mg/l↑。血液1，3-β-D葡聚糖、曲霉半乳甘露聚糖：大致正常。双因子结核感染T细胞检：均阴性。PPD：阴性。

生化指标：血气分析（未吸氧）：酸碱度7.449，二氧化碳分压33.8mmHg↓，氧分压58.0mmHg↓，氧饱和度90%↓。总IgE测定229.06IU/mL↑。粪常规、尿常规阴性。肝功、肾功、电解质、空腹血糖、降钙素原、凝血功能均阴性。乙肝五项、输血三项、抗核抗体、血管炎组合、抗链球菌溶素O、抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子检查：均阴性。

肿瘤系列：甲胎蛋白40.12ng/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原25.70ng/ml↑，胃泌素释放肽前体95.7pg/ml↑，细胞角蛋白19片段79.03ng/ml↑，糖类抗原125测定43.8U/mL↑，糖类抗原199测定1038.1U/mL↑，癌胚抗原、铁蛋白阴性。

辅助检查：

心电图：大致正常；

心脏超声：肺动脉压力增高（估测收缩压约41mmHg）、右肺动脉内径正常高限；各瓣膜厚度.弹性.开放幅度未见异常；左室舒张迟缓功能减低，收缩功能正常。彩色血流：主动脉瓣反流（少量）；二尖瓣返流（少量）、三尖瓣返流（少量）；心包探查未见明显异常。

甲状腺及淋巴结超声检查示：双侧颈部 IV 区可见肿大淋巴结，右侧较大的测得大小约1.0x0.7x1.1cm，皮髓质分界欠清，纵横比失常，淋巴门结构消失。左侧颈部 IV 区可见一类圆形暗淡回声，测得大小约检查所见0.7x0.5x0.7cm，皮髓质分界欠清，纵横比失常，淋巴门结构消失，甲状腺探查未见明显异常包块回声 TI - RADS 1类。双侧腋窝软组织内可见淋巴结回声，未见明显肿大。双侧腹股沟软组织内可见淋巴结回声，未见明显肿大。

胸部超声可见：右侧肺部于右后下肺区（R6区）混合回声包块，建议超声造影及穿刺活检，以明确性质。余上述肺区超声图像所见考虑感染性病变可能。 双侧胸腔探查未见明显液性暗区。双侧胸膜未见明显增厚。

胸部CT（2025-05-20）：右肺下叶支气管闭塞，左肺上叶舌段及右下叶不张，建议进一步检查；两肺肺气肿；两肺阴影考虑感染性病变可能，左下叶空洞形成。

三、临床分析：不典型病原体感染？间质性肺疾病？肺恶性肿瘤？

病例特点：患者中老年男性，慢性病程，主因间断咳嗽咳痰1年余，加重伴气短1周入院。胸部CT示双肺阴影。反复抗感染治疗，患者症状改善欠佳，复查胸部CT影像改善不明显，左肺下叶病灶加重。入我院后肿瘤标志物明显升高，炎症指标升高，考虑患者肺部阴影原因不明确，需鉴别以下疾病：

1、不典型病原体感染：患者反复咳嗽咳痰、胸闷，慢性病程，胸部CT示双肺多发斑片影，反复于外院抗感染治疗，患者症状及影像学改善欠佳。入我院后完善血沉、SAA及CRP升高，考虑不除外不典型病原菌，如结核、NTM、诺卡菌感染等可能。但患者血液T-spot、PPD均阴性，完善肺泡灌洗液病原学相关检查，完善病理检查有助于进一步鉴别诊断。

2、间质性肺疾病：患者双肺多发斑片影，反复抗感染治疗效果欠佳。需考虑间质性肺疾病如机化性肺炎及其他少见间质性肺疾病可能。追问病史，无口干眼干、关节疼痛、皮疹等不适，结缔组织相关疾病均阴性。需进一步肺活检明确诊断。

3、肺恶性肿瘤：患者中老年男性，既往长期吸烟史，双肺阴影反复抗感染效果欠佳，既往痰液病理细胞学检出核异质细胞，入院完善肿瘤标志物明显升高，需进一步完善病理检查明确诊断。

四、进一步检查与诊疗经过：一波三折后，活检、MDT讨论最终“定音”？

电子支气管镜检查（2025-05-26）：右肺下叶基底支气管外压性狭窄右肺下叶外基底支气管异常低回声。

支气管镜下刷检、肺泡灌洗液涂片：浓缩集菌抗酸杆菌（荧光染色、萋苨氏染色）未见。肺泡灌洗液细菌涂片结果经革兰氏染色：未找到细菌。

肺泡灌洗液GeneXpert MTB/RIF、TB-CT、TB-PCR、NTM-CT、NTM-PCR、结核分枝杆菌核糖核酸定性检测、结核分枝杆菌DNA（等恒温扩增）均阴性。肺泡灌洗液呼吸道病原菌多重PCR检验：阴性。微生物检验报告：灌洗液未见致病菌生长。

支气管镜下病理活检：（右下外）小块支气管粘膜组织慢性炎。

胸腔超声示（2025-05-29）：右侧胸腔可见液性暗区，测得深度约2.1cm，左侧胸腔无积液。遂行胸腔闭式引流术。

胸水常规：颜色红色，浑浊度浑浊，凝块无，比重1.022，李凡他试验阳性，白细胞总数24680.00*10^6/L，单个核细胞百分比22.00%，多个核细胞百分比78.00%，红细胞472000*10^6/L。

胸水生化检验报告：总蛋白31.7g/l，腺苷脱氨酶41u/l，乳酸脱氢酶5830u/l，葡萄糖1.60mmol/l。

胸水肿瘤标志物示：癌胚抗原>1500ng/ml，糖类抗原125测定>1000U/mL。

胸水病理学检查示：（胸水沉渣包埋）未查见恶性细胞，查见淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞、间皮细胞。

胸部超声造影示（2025-05-30）：右肺6区不规则暗淡回声，结合超声造影考虑恶性不排除肺脓肿形成，建议超声引导下避开坏死区域穿刺活检明确。超声引导下右肺穿刺术。

病理诊断示（右肺6区穿刺活检）：小块纤维组织慢性炎伴炭末沉积。

复查胸部CT（2025-06-03）：较前片（2025-05-20）对比：右肺下叶支气管闭塞，左肺上叶舌段狭窄，伴左肺上叶舌段及右下叶不张、右肺下叶病变内低密度影并置管引流；双肺多发斑片、团片影，多发小空洞影，较前片左肺下叶病变略变实；两肺肺气肿。

五、经组织科内讨论，考虑患者诊断仍不明确，建议再次穿刺活检……

经反复与家属商议，行CT引导下双肺下叶病变穿刺活检术（2025-06-03）。术后病理（2025-06-06）：（右肺穿刺活检）小块中分化腺癌；建议查消化道，在除外消化道腺癌转移后再考虑肺原发。（左肺穿刺活检）小块肺组织内中分化腺癌浸润，结合免疫组化染色提示请查消化道，在除外消化道腺癌转移后可考虑为肺肠型腺癌。免疫组化：CK-pan（+）、Vim（-）、CK7（+）、CK20小灶（+）、Villin（+）、CDX2（+)、TTF-1（-)、NapsinA（-)、EMA（+)、Ki-67约40%（+)。

下一步完善胃肠镜检查：

电子胃镜检（2025-06-08）：慢性非萎缩性胃炎。

电子结肠镜检查（2025-06-08）：全结肠及直肠未见明显异常，内痔，盲肠憩室。

全腹部增强CT（2025-06-10）： 肝内多发囊性病变，强化不著，请结合临床，随诊；胆囊小结石；右肾小囊肿。

2025年6月11日全院疑难病例MDT讨论后，确诊为“肺肠型腺癌”。

六、肺肠型腺癌（PEAC）的文献精要与诊疗启示？

肺肠型腺癌（Pulmonary enteric adenocarcinoma， PEAC）是一种极为罕见的肺腺癌亚型，约占所有原发性肺腺癌的0.6%，迄今为止，文献报道的病例数约为300例，多为病例报告。其病理特征与结直肠腺癌相似，由 Tsao 和 Fraser 于 1991 年首次描述。在2015 版的世界卫生组织肺肿瘤组织学分类中，PEAC被正式列为肺腺癌的组织学类型。其定义为：当组织学上与结直肠腺癌相似的一类原发性肺腺癌的肠型分化成分>50%时，可诊断为PEAC。

流行病学及临床特征：多发生与老年人，平均年龄为50-60岁；45.6% 的 PEAC 患者有吸烟史；容易早期转移；主要为周围型肺癌；CA19-9和CEA 通常在PEAC中高表达。

临床表现：PEAC 类似于其他类型的原发性肺腺癌，没有很特异的症状，累及的器官呈单一性，以肺部为主，表现为咳嗽、咯血、胸闷、胸痛、气短等，以及淋巴结转移引起的相应表现，而消化系统的症状不明显。转移性结直肠癌则常为呼吸系统合并消化道症状，并多以后者为重。

影像特点：实性结节，不是磨玻璃；PEAC病灶比原发性肺浸润性腺癌大。

主要特点：形态学上类似于结直肠腺癌；肠型腺癌可与其他成分（实性、粘液、腺泡、贴壁、乳头、微乳头）同时存在；诊断应排除转移性结直肠癌和原发性肺腺癌；当肠型腺癌成分大于肿瘤的50%时，诊断为肠腺癌。

病理形态：腺样、乳头状或筛状结构，常见腺腔内坏死，如出现贴壁成分高度提示肺原发；高柱状细胞具有假复层排列，胞质嗜酸性；间质通常纤维增生，并伴有炎细胞浸润；肠型可与其他型腺癌混合。

鉴别诊断：

（1）经典浸润性肺腺癌，两者都属于原发型肺腺癌，在形态学上相似，均可见腺样、筛状、乳头状结构，均可表达肺泡上皮标志物CK7、TTF-1、NapsinA等。不同之处在于，PEAC镜下表现常为肠腺癌样的高柱状腺体，肠型分化标志物CDX-2、CK20和villin等可呈阳性表达，而经典浸润性肺腺癌极少呈高柱状假复层排列， 且基本不表达肠型分化标志物。

（2）肺转移性结直肠腺癌，两者均呈结直肠腺癌的形态，均可表达肠型分化标志物CDX-2、CK20和villin等。但肺转移性结直肠腺癌多不表达肺泡上皮标志物CK7、TTF-1、NapsinA 等。此外，肺转移性结直肠腺癌大多伴有消化道症状，如排便习惯改变、无痛性便血等。患者的临床表现和消化道内镜检查可以帮进行鉴别诊断。

治疗方案：

目前原发性肺肠型腺癌的治疗方案，类似于其他类型的原发性肺腺癌，依据临床分期不同，采取以手术为主，放疗、化疗和/或靶向治疗、免疫治疗为辅的综合治疗方案。

对于早期肺肠型腺癌，手术是主要的治疗手段，绝大多数（＞90%）早期患者首选手术治疗。对于晚期患者，目前治疗方案存在争议，有采用肺癌典型化疗方案（如铂类联合紫杉醇）的，也有尝试结直肠癌方案（如奥沙利铂、伊立替康联合氟尿嘧啶）的，但效果尚不明确。目前多数学者认为，肺肠型腺癌与结直肠癌肺转移的治疗与预后完全不同，不推荐将结直肠癌治疗方案应用于肺肠型腺癌。

肺肠型腺癌中Kras基因突变频率较高，发生率为47.1%左右，而EGFR、NRAS、BRAF突变及RET融合、EML4-ALK重排较为少见。目前针对Kras突变的靶向药物还处于研究和探索阶段，如mrtx1133、hrs-4642等。

肺肠型腺癌患者中PD-L1表达较低，因此PD-1、PD-L1免疫检查点抑制剂治疗效果不佳，相关报道亦较少。

总结：从该个例中提炼了哪些临床经验与思考？

肺肠型腺癌（PEAC）是肺腺癌的一种罕见病理亚型，明确诊断需结合临床表现、实验室检查、组织病理学、免疫组化及分子特征。大多数PEAC患者以肺部症状为初始临床表现，如发热、乏力、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、胸背痛等。PEAC患者血清癌胚抗原（CEA）和糖类抗原19-9（CA19-9）显著升高，且CEA、CA19-9持续高水平与PEAC的病理诊断及病情进展密切相关。PEAC的组织学特征和免疫表型与转移性结直肠癌相似，其诊断需行胃镜、结肠镜检查排除原发性胃肠道肿瘤，具体为肿瘤组织中 >50% 呈肠型细胞形态并伴有常规侵袭性非黏液腺癌成分，且需同时表达至少一种肺标志物和一种结直肠标志物。PEAC是一种高度异质性、侵袭性肿瘤，可发生快速转移，尚无明确的标准治疗策略，目前PEAC的治疗策略与非小细胞肺癌相似，根据不同临床分期采用以手术切除为主，辅以化疗、放疗、免疫治疗及靶向治疗的综合治疗方案。由于PEAC罕见，其临床预后知之甚少。

参考文献

1、Guo Y, Zhang B, Zhang H, Gao Y, Zhao H, Jiang P, Yu QQ. Pulmonary enteric adenocarcinoma with progression disease after second - line therapy: a case report. Front Oncol. 2025 Jan 23;15:1509026. doi: 10.3389/fonc.2025.1509026. PMID: 39917173; PMCID: PMC11798808.

2、Gong J, Fan Y, Lu H. Pulmonary enteric adenocarcinoma[J]. Translational Oncology, 2021, 14(8): 101123.

3、Jurmeister P, Schöler A, Arnold A, et al. DNA methylation profiling reliably distinguishes pulmonary enteric adenocarcinoma from metastatic colorectal cancer[J]. Modern Pathology, 2019, 32(6): 855-865.

4、Chen M, Liu P, Yan F, et al. Distinctive features of immunostaining and mutational load in primary pulmonary enteric adenocarcinoma: implications for differential diagnosis and immunotherapy[J]. Journal of Translational Medicine, 2018, 16: 1-9.

作者介绍

赵睿

硕士研究生，主治医师，在呼吸与危重症医学科工作多年。具有丰富的临床经验，擅长慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺部感染性疾病、肺间质性疾病、肺部肿瘤等呼吸科各种疾病的诊治，以及呼吸科危重病人的管理和抢救。发表核心期刊论文多篇。

王瑞璇

西安市胸科医院（西安市呼吸疾病研究所）呼吸与危重症医学科副主任医师。空军军医大学硕士研究生。学术成就：获得军队科技进步二等奖。发表SCI论文10余篇，中文核心期刊3篇。参与西安市胸科医院呼吸与危重症诊治平台建设课题1项。学术任职：陕西省保健学会睡眠障碍专业委员会委员，陕西省呼吸病学专业委员会委员。

赵延军

副主任医师，西安市胸科医院呼吸科副主任，分别就职于第四军医大学西京医院、唐都医院。主要从事呼吸系统慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘、肺间质疾病的诊治，也擅长呼吸系统恶性肿瘤的综合诊疗，积累了丰富的临床经验，熟悉常规化疗、靶向、免疫等治疗治疗，又善于应用血管介入、射频消融、放射性粒子植入、恶性胸腹水灌注化疗术等微创介入治疗，康复期患者兼顾中医药调理治疗，累计完成各种介入微创手术数千例。发表核心源期刊论文6篇，SCI两篇。担任中国抗癌协会陕西省肿瘤分会委员、陕西省介入消融专业委员会常委，陕西中西结合医学会呼吸专业委员会委员等职。

顾兴

主任医师，硕士研究生，硕士生导师，西安市胸科医院呼吸与危重症医学科主任，原空军军医大学唐都医院呼吸重症监护室主任，陕西省保健学会呼吸专委会副主任委员/呼吸介入协作团队负责人，西安市医疗事故鉴定委员会专家库成员，中国临床肿瘤学会肿瘤光动力治疗第三届专家委员，中国肺癌防治联盟青年委员，全军呼吸内科学专业委员会介入学组委员，陕西省保健学会睡眠障碍分会常务委员，西安市慈善会医疗健康专业委员会顾问委员，《国际呼吸杂志》编委，参编呼吸介入专著2部，主持省市级重大课题2项，发表SCI论文和中华类论文10余篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

来源：呼吸界一点号