接受瓣膜手术的冠心病患者，功能学指导血运重建更好！葛均波团队JACC子刊研究

摘要：研究显示，在接受心脏瓣膜手术的患者中，冠心病患病率超过40%。对于有严重冠脉疾病（狭窄>70%）的心脏瓣膜置换手术患者，当前指南建议行冠脉搭桥手术，不建议50%~70%的冠脉狭窄患者行冠脉搭桥手术。

研究显示，在接受心脏瓣膜手术的患者中，冠心病患病率超过40%。对于有严重冠脉疾病（狭窄>70%）的心脏瓣膜置换手术患者，当前指南建议行冠脉搭桥手术，不建议50%~70%的冠脉狭窄患者行冠脉搭桥手术。

此前研究表明，在多支血管病变患者中，完全血运重建的预后优于不完全血运重建。然而，对于合并冠心病的心脏瓣膜手术患者，处理冠脉病变的最佳策略尚无定论，冠脉造影依然是评估冠脉病变的标准手段。

复旦大学附属中山医院葛均波、王春生等在JACC亚洲子刊发表的一项新研究提示，在合并冠心病的心脏瓣膜手术患者中，功能学评估结果指导的血运重建优于冠脉造影指导的解剖学血运重建，且功能学不完全血运重建与主要不良心血管事件（MACE）风险增加有关。

作者指出，这是首项在接受瓣膜手术的冠心病患者中评估功能学不完全血运重建与不良预后之间关系的研究。该研究结果强调，对冠脉狭窄病变进行功能学分析，对于指导恰当的血运重建治疗决策非常重要。

基于冠脉造影图像目测评估的策略可能会遗漏一些有功能学意义的病变，而功能学评估可以揭示可能对心肌血流有显著影响（QFR≤0.80）但冠脉造影显示为中等严重程度的病变（狭窄50%~70%），这些病变需要血运重建，且需要完全血运重建，因为不完全血运重建可能导致残余缺血以及增加MACE发生风险。

该研究纳入于2016年1月至2021年12月接受心脏瓣膜手术且合并≥1支冠脉狭窄（50%~90%）的750例患者（平均年龄64.3岁，男性占68.1%），根据功能学（基于QFR值判断血流是否受限）和传统解剖学标准（基于传统冠脉造影显示的狭窄程度判断）分为完全血运重建组和不完全血运重建组，主要终点为MACE（包括全因死亡、心肌梗死、计划外血运重建、中风）。

解剖学完全血运重建被定义为：按照当前指南的建议，对主要冠脉管腔狭窄≥70%或左主干管腔狭窄≥50%的所有血管进行血运重建。这包括以下两种情况：（1）对于未同时行冠脉搭桥手术、仅接受瓣膜手术的患者，左主干狭窄，所有主要冠脉狭窄；（2）对于同时行冠脉搭桥手术的患者，左主干狭窄≥50%和主要冠脉狭窄≥70%的所有病变均通过冠脉搭桥进行血运重建。不符合这两个标准中任何一个的患者被归为解剖学不完全血运重建组。

功能学血运重建被定义为：对所有QFR≤0.80的病变血管进行搭桥手术。这也包括以下两种情况：（1）对于未同时进行冠脉搭桥手术、仅接受瓣膜手术的患者，所有主要冠脉的QFR>0.80；（2）对于同时进行冠脉搭桥手术的患者，所有QFR≤0.80的主要冠脉病变均通过冠脉搭桥进行血运重建。不符合这两个标准中任何一个的患者被归为功能性不完全血运重建组。

在整个队列中，547例（72.9%）患者达到解剖学完全血运重建标准，560例（74.7%）达到功能学完全血运重建标准。244例（32.5%）患者同时接受瓣膜手术和冠脉搭桥手术。解剖学完全血运重建组中同时接受瓣膜手术和冠脉搭桥手术的患者比例明显高于解剖学不完全血运重建组（39.3% vs. 14.3%），而功能学完全血运重建组和功能学不完全血运重建组这一患者比例相当（34.1% vs. 27.9%）。

结果显示，中位随访3.0年期间，整个队列中MACE发生率为13.3%，功能学不完全血运重建组的MACE发生率显著高于功能学完全血运重建组（20.5% vs. 10.9%，HR=1.98，95%CI：1.26~3.11，P），而解剖学不完全血运重建组和解剖学完全血运重建组的MACE发生率无显著差异（16.3% vs. 12.2%，HR=1.35，95%CI：0.87~2.10，P=0.153）。

功能学不完全血运重建组的全因死亡（12.6% vs. 7.7%，HR=1.65）和血运重建（3.2% vs. 0.9%，HR=3.63）风险均显著高于功能学完全血运重建组，而解剖学不完全血运重建组和解剖学完全血运重建组的各MACE组分发生率均无明显差异。

多变量回归分析显示，功能学不完全血运重建是MACE的独立预测因素（校正HR=1.63），而解剖学不完全血运重建不是，年龄（校正HR=1.04）和左室射血分数（校正HR=2.48）也是MACE的独立危险因素。

进一步分析显示，在同时接受或不接受冠脉搭桥手术的患者中，MACE发生率相似（11.9% vs. 14.0%，HR=0.82，95%CI：0.53~1.25，log-rank P=0.342），提示同时接受冠脉搭桥手术并非影响患者预后的决定因素。

此外，鉴于主动脉瓣疾病尤其主动脉瓣狭窄可能会改变冠脉血液动力学，并潜在影响QFR测量的准确度，研究者进行了亚组分析。结果显示，接受主动脉瓣手术的患者冠脉直径狭窄率略高于未接受主动脉瓣手术的患者（66.6% vs. 64.8%），但两类患者中QFR值无显著差异（0.81 vs. 0.82），随访期间MACE的发生率也相似（12.1% vs. 14.1%，HR=0.86，95%CI：0.57~1.30，log-rank P=0.425）。

作者指出，这说明，即使在重度主动脉瓣狭窄患者中，QFR仍保持良好的诊断性能，并且明显优于基于冠脉造影的目测评估。

[1]Prognostic Value of Functional Incomplete Revascularization in Patients Undergoing Valve Surgery With Coronary Artery Disease. JACC Asia, 2 September 2025

[2]中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组，亚太结构性心脏病俱乐部. 中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2024版）. 中国循环杂志, 2024, 38(11): 1041-1057. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.11.001.【长按或扫描二维码看原文】