摘要：晚期结直肠癌（CRC）合并肠梗阻是临床常见的棘手问题之一。由结直肠癌引发的肠梗阻病情复杂多变，给临床治疗带来诸多挑战1。本文介绍了一例晚期乙状结肠癌合并梗阻患者，采用含左亚叶酸/5-氟尿嘧啶（5-FU）同输疗法的方案后，行机器人辅助下乙状结肠癌根治术，术后恢复

前言

患者病例

发病情况

女性，58岁

主诉：肛门停止排便1周，腹痛4天。

现病史：患者1周前无明显诱因出现肛门停止排便，有排气，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，4天前患者出现腹痛，左侧腹部阵发性绞痛为主，无伴发热、呕血、黑便、反酸、胸闷气促等不适，2天前外院诊断为肠梗阻，予禁食、补液等对症处理，患者腹痛缓解。现患者为求进一步诊治，至我院就诊，拟“肠梗阻”收入我科，起病以来，患者精神尚可，睡眠一般，未解大便，有排气，小便正常。近1月体重无明显变化。

既往史：既往无高血压、心脏病，糖尿病、肾脏病、肺结核、肝炎。预防免疫接种史：无特殊；无药物、食物过敏史、无长期用药史；无吸烟、饮酒习惯。

家族史：无肿瘤病史。

相关检查

2025-04-14，外院影像学检查，腹部CT提示：乙状结肠远端狭窄，肠壁增厚，占位性病变待排，以上腹部肠管扩张，可见多发液平，考虑不完全性肠梗阻；肝右前叶下段类圆形低密度影，性质待定；肝右后叶下段囊性灶，左肾多发小结石，腹主动脉硬化，腹腔、盆腔少量积液。

2025-4-15，查体：神志清，精神可，营养中等，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺未见明显异常。专科情况：腹部膨隆，腹肌稍紧，未见胃肠型。左中下腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及肿物，肝脾未触及，肝区、肾区无叩痛，肠鸣音4-5次/分。直肠指检：患者左侧卧位，视诊肛周未见红肿、皮疹、瘘口、脱垂物等，进指肛门括约肌张力可，直肠黏膜光滑，未触及肿物，指套退出无血染。

2025-04-15，实验室检查：急诊血常规（五分类）：白细胞（WBC） 7.7 ×10^12/L；红细胞（RBC）3.59 ×10^12/L ,血红蛋白（Hb）78 g/L。急诊生化七项（无CO2）+急诊肝功+急诊肝酶：钾（K）3.61mmol/L ,白蛋白（ALB）32.10 g/L ,总蛋白（TP）57.30 g/L。女性肿瘤七项：甲胎蛋白：

2025-04-15，胸+全腹CT平扫+增强（乙状结肠病灶）：1.结肠、回肠扩张积气，结肠内较多肠内容物，乙状结肠、降结肠炎性改变，请结合临床、随诊。2.肝S4/5、肝S8血管瘤可能，建议结合MR检查；肝S6囊肿。3.双肾囊肿。4.腹盆腔少量积液。5.双肺下叶多发炎性条索。6.左肺上叶上舌段磨玻璃结节、双肺下叶实性小结节，拟炎性增殖结节，建议年度随诊。7.双肺尖胸膜增厚；双侧胸腔少量积液。8.右侧第5前肋骨折。

图1.2025-04-15胸+全腹CT平扫+增强（乙状结肠病灶）

图2.2025-04-15胸+全腹CT平扫+增强（肝转移瘤 S4/5，S8）

2025-04-16，腹部立位+卧位片，1.考虑肠梗阻。 2.盆腔管状、网格状致密影，考虑术后改变。 3.右侧髂骨骨岛。

图3.2025-04-16影像学检查

2025-04-16肠镜检查，乙状结肠癌梗阻肠道支架置入术：直肠指检未及异常。肠道准备差。进镜15cm见环腔生长肿物，管腔中度狭窄，约0.2*0.4cm，可见少量黄色粪水流出，活检质硬脆，易出血。直视下置入斑马导丝顺利，沿斑马导丝顺利置入25*12肠道支架推送器，释放支架后见大量粪水流出。支架位置及扩张良好，支架远端位于肿瘤下缘2cm。患者自述腹痛缓解。诊断：乙状结肠癌梗阻肠道支架置入术。

图4.2025-04-16肠镜检查

2025-04-17，病理结果：（乙状结肠）腺癌，中分化。免疫组化：癌细胞HER2（阴性，约20%弱+），MLH1（+），PMS2（+）， MSH2（+），MSH6（+），Ki67（约80%+），PD-L1（CPS约5，22C3）， PD-L1（Neg）（-）。

2025-04-22，1A号基因检测结果如下：KRAS基因外显子2、3、4突变检测：未检测到突变；NRAS基因外显子2、3突变检测：未检测到突变；BRAF基因外显子15突变检测：未检测到突变；PIK3CA基因外显子9、20突变检测：未检测到突变； POLE基因外显子9、13、14突变检测：未检测到突变。1A号蜡块人微卫星不稳定（MSI）基因分子检测结果：微卫星稳定型（MSS）。

图5.病理结果

2025-4-22，全身PET-CT：1.乙状结肠局部管壁增厚，FDG代谢活跃，结合病理，符合结肠癌表现：①病变累及周围脂肪间隙，疑侵犯子宫后壁，请结合MRI；乙状结肠支架置入术后，支架远段至直肠肠管弥漫FDG代谢活跃，考虑术后炎性可能，请结合肠镜；②病变肠管周围、左髂总动脉旁、腹膜后腹主动脉旁多发淋巴结转移，伴FDG代谢活跃；膈上、纵隔1区淋巴结FDG代谢略活跃，不除外转移；③肝S4/5、S8转移灶。2.右上颌窦炎症；左肺上叶磨玻璃结节、双肺多发实性小结节，未见FDG代谢，考虑增殖灶可能，建议密切观察；双侧胸膜略增厚；贫血表现。3.肝S6囊肿；双肾多发小结石；肠系膜多发小淋巴结、右下腹（回盲部区）淋巴结未见FDG代谢，考虑炎性/反应性淋巴结。

图6.2025-4-22全身PET-CT

图7.2025-4-22全身PET-CT

图8.2025-4-22全身PET-CT

2025-4-25，阴道出血相关检查：症状：阴道出血病史。检查：（1）超声：绝经后子宫。 双附件区未见明显异常声像。盆腔少量积液。（2）病理：（宫颈赘生物）宫颈息肉。

图9.阴道出血相关检查

初步诊断

乙状结肠中分化腺癌（cT4N1M1，IV期，pMMR，RAS、BRAF野生型）

区域淋巴结转移

肝继发恶性肿瘤（肝S4/S5, S8）

不完全性结肠梗阻

肝囊肿

左肾结石

腹主动脉硬化

腹盆腔少量积液

肺结节

陈旧性肋骨骨折

鉴别诊断

1.肠麻痹。支持点：肛门停止排便1周，左侧腹部阵发性绞痛不支持点：有排气，腹部可闻及肠鸣音。结论：CT以及内镜发现乙状结肠肿物可解释病情。

2.粪便嵌顿。支持点：肛门停止排便1周，腹痛4天。不支持点：既往没有便秘病史。结论： CT以及内镜发现乙状结肠肿物可解释病情。

治疗经过

考量因素：

患者体力：EGOC评分：1分

治疗意愿：积极

肿瘤分期：cT4N1M1，IV期

肿瘤部位：左半结肠

分子分型： pMMR，RAS、BRAF野生型

转化手术可能

治疗方案：

2025-04-25、2025-05-10、2025-5-24、2025-6-08行西妥昔单抗+mFOLFOX6方案化疗（奥沙利铂120mg d1，左亚叶酸钠300mg加入5-Fu3.5g，d1 CIV48h，q2w；西妥昔单抗600mg 第1周，之后300mg qw）。

2025-06-20患者出现腹痛，为胀痛，伴肛门排气减少，予以禁食、抑酸、抑酶、灌肠等对症处理后，患者腹痛症状较前有所缓解，间中有呕吐，呕吐少量黄色胃液，予以对症处理后呕吐可缓解。

2025-06-20 腹部立位+卧位片 1.结肠积气扩张，请结合临床。 2.乙状结肠支架置入术后。 3.右侧髂骨骨岛。

图10.影像学检查结果

2025-06-20，胸部＋全腹部平扫＋增强：1.乙状结肠癌综合治疗后，肠壁增厚较前稍减轻；乙状结肠支架置入，结肠广泛积粪，降结肠壁增厚，建议复查。 2. 肝S4/5、S8结节，较前缩小，考虑转移瘤； 肝S4、S2边缘强化结节，大小较前相仿，血管瘤可能，建议复查； 肝S6囊肿，较前相仿。 3. 双肾囊肿，较前相仿。 4. 腹盆腔少量积液较前稍减少。 5. 双肺下叶炎性条索较前减少。 6. 双肺少许结节，较前相仿，拟炎性增殖灶可能。 7. 双肺尖胸膜增厚；双侧胸腔少量积液较前吸收。 8. 右侧第5前肋陈旧性骨折。 9. 腰2椎体血管瘤可能。

图11.影像学检查结果对比（2025-04-15对比2025-06-20）

2025-06-22，上午患者出现发热，下午患者上厕所站立时发生晕厥，伴面色苍白、口唇发绀、头晕、心悸，呼之可应，随后出现心率增快至150-160次/分，血压下降至94/60mmHg，考虑脓毒症，遂转至ICU,予抗感染、禁食、营养支持、补充白蛋白等治疗；予去甲肾上腺素静脉泵入维持血压、氢化可的松抗炎及维持血管张力、积极扩容补液、输注红细胞、血小板等治疗，患者病情稳定后于2025-06-26转回我科。

2025-07-15，全麻下行“机器人辅助下乙状结肠癌根治术+腹主动脉旁淋巴瘤清扫术+脾曲游离术+后腹膜成形术+盆腔复杂粘连松解术+回肠壁组织活检术+术中肠镜ICG粘膜下注射”。

2025-07-15，病理：（小肠壁结节）纤维血管组织，未见癌。（腹主动脉旁淋巴结）淋巴结未见癌（0/5）。（肿瘤大体）肠壁内见数小灶腺癌，中分化。部分黏膜缺失，表面糜烂、溃疡形成，肠壁全层可见纤维组织增生，局灶浆膜下层多量淋巴浆细胞、泡沫细胞浸润，伴多核巨细胞反应，结合患者病史，考虑为治疗后改变。详细报告如下。02、（近切缘）肠壁组织，未见癌。（远切缘）肠壁组织，未见癌。（腹主动脉旁淋巴结）淋巴结未见癌（0/2）。（253组淋巴结）淋巴结未见癌（0/13）。（中央组淋巴结）淋巴结未见癌（0/8）。（中间组淋巴结）淋巴结未见癌（0/10）。（肠上组淋巴结）淋巴结转移癌（1/7）；转移癌淋巴结中央可见大片坏死，仅周围少许肿瘤残留，结合临床病史，符合治疗后反应。（肠旁组淋巴结）淋巴结未见癌（0/10）。（肿瘤大体远切缘）肠壁组织，未见癌。

病例小结

患者被诊断为乙状结肠中分化腺癌（cT4N1M1，IV期，pMMR，RAS、BRAF野生型），区域淋巴结转移，肝继发恶性肿瘤（肝S4/S5, S8），合并梗阻。2025-04-16行肠道支架置入术，第一周期mFOLFOX6（含左亚叶酸/5-FU同输疗法）+西妥昔单抗。2025-05至06-08行3周期mFOLFOX6+西妥昔单抗。2025-06-22考虑脓毒症，转至重症医学科治疗，病情稳定后于2025-06-26转回消化中心。2025-07-15行机器人辅助下乙状结肠癌根治术。

总结与思考

本例患者为 58 岁女性，确诊为乙状结肠中分化腺癌（cT4N1M1，IV 期，pMMR，RAS、BRAF 野生型），合并不完全性结肠梗阻，同时伴肝 S4/5、S8 转移及区域淋巴结转移。针对其病情，采用含左亚叶酸/5-FU同输疗法的综合方案后，影像学评估显示，乙状结肠肠壁增厚较前减轻，肝转移灶缩小，梗阻症状得到控制，为手术创造了有利条件。随后患者行机器人辅助下乙状结肠癌根治术，患者术后恢复平稳，未见严重手术相关并发症，为后续肝转移灶针对性治疗及术后辅助治疗奠定了基础。

这一病例彰显了含左亚叶酸/5-FU同输疗法的综合治疗方案的临床优势，与既往临床研究结论形成了有力的印证。总体而言，左亚叶酸/5-FU同输疗法在结直肠癌治疗中展现出优势，为临床化疗方案的优化提供了重要借鉴，也为进一步探索更高效的治疗策略奠定了坚实的实践基础。

专家简介

- 张华 教授 -

中山大学附属第七医院消化中心消化肿瘤综合治疗科

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈肿瘤专业委员会委员

广东省医学会肿瘤分会生物标志学组副组长

广东省中西医结合学会肿瘤姑息治疗专业委员会副主委

广州抗癌协会执行委员会委员，理事会理事

广东省转化医学会肿瘤分会委员

深圳市医师协会胃肠肿瘤专业委员会常务理事

深圳市抗癌协会消化道肿瘤MDT专家委员会副主委

深圳市抗癌协会神经内分泌肿瘤分会副主委

深圳市抗癌协会腹膜与腹膜后肿瘤专业委员会副主委

参考文献：

1. 中国医师协会肛肠医师分会，中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中国医疗保健国际交流促进会腔镜内镜外科分会. 结直肠癌导致急性肠梗阻外科治疗中国专家共识（2025版）. 中国实用外科杂志,2025,45(4):370-377.

2. 石磊,付晓伶,张珏.伊立替康联合5-氟尿嘧啶和左亚叶酸钙治疗晚期结肠癌临床评价.中国药业,2019,28（6）:47-49.

3. 高亚杰,关小倩,杨海林,等.注射用左亚叶酸钙联合治疗晚期胃癌和结直肠癌的Ⅱ期临床研究.临床肿瘤学杂志,2009,14（1）:47-50.

4. Romano FJ, Barbato C, Biglietto M, et al. Folinic acid in colorectal cancer: esquire or fellow knight? Real-world results from a mono institutional, retrospective study. Oncotarget. 2021 Feb 2;12（3）:221-229.

编辑：Robert

审校：Robert

排版：Kenken

执行：Faline

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来源：医脉通肿瘤科