专题纵深｜慢病管理提质，助力健康中国

摘要：2025年3月9日，在十四届全国人大三次会议民生主题记者会上，国家卫生健康委员会主任雷海潮表示，“强基层、固基础、保基本”是健康中国建设的核心路径‌，有关慢性病防控和体重管理，要注重防治结合，提供个性化服务。雷主任强调体重管理和慢性病防控需要持续深入地开展下去

2025年3月9日，在十四届全国人大三次会议民生主题记者会上，国家卫生健康委员会主任雷海潮表示，“强基层、固基础、保基本”是健康中国建设的核心路径‌，有关慢性病防控和体重管理，要注重防治结合，提供个性化服务。雷主任强调体重管理和慢性病防控需要持续深入地开展下去且融入大家的日常生活，还要持续做好有关慢性病防控和体重管理方面的知识宣传。北大医院太原医院内分泌科是国家区域医疗中心“4+5”重点建设科室之一，近年来以公立医院改革和区域慢病管理建设项目为抓手，通过建立“专科患者管理系统、数智化慢性病监控管理平台”，构建“共同照护、三医共管”的慢病管理模式，运用中西医结合“治未病”的干预手段，全力构建太原市公立医院高质量发展全方位一体化慢病管理新模式。

一、响应高质量发展，优化资源配置

国家自2010年起推动慢性病综合防控示范区建设，根据《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》，明确提出加强基层医防融合服务，推进县域医共体信息互联共享，提升慢病管理能力‌。‌北大医院太原医院内分泌科于2024年5月10日成功召开“2024公立医院改革与高质量发展慢病管理建设项目启动会暨基层糖尿病教育管理”培训会，党委书记、副院长袁建峰在致辞中强调，随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，慢性病已成为严重威胁人民健康的公共卫生问题。我们将创新慢性病管理模式，借鉴知名医疗机构先进经验，强化内涵建设，进一步加强与各兄弟单位的合作，共同推动慢性病防治与管理工作的深入开展。

二、落实政策方向，创新慢病管理模式

分级诊疗，强化慢病管理

在国家卫健委倡导的分级诊疗政策指引下，强化分级诊疗和慢病管理这一理念，与我们的实际工作紧密契合。高质量慢病管理建设项目中，基层筛查是一大特色。通过深入基层开展广泛的筛查工作，及时发现潜在的体重超标及慢病患者，为后续的随访和健康管理奠定基础。随访过程中，持续跟踪患者的病情变化，为其提供专业的健康建议。针对糖尿病等慢病的科学管理，医护人员通过下沉社区、定期随访、电话咨询等方式，密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案。截至目前，基层及院内筛查录入慢病系统5万余人，通过与基层的有效协作，已初步建立医改“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的分级诊疗机制，促进慢病管理健康服务新升级。

2024年9月29日，内分泌科党支部联合北大医院中心院区进行义诊活动。太原医院内分泌内科执行主任张俊清、科主任贺美芳、党支部书记史雅静与北大医院大内科党总支支部书记马晓伟主任医师、中心院区内分泌内科党支部书记顾楠、内分泌内科党支部宣传委员袁晓勇副主任医师、护士长及组织委员李君、入党积极分子许素环主管护师等均参加了义诊活动，医护人员协作，共同为患者提供免费的健康咨询、疾病筛查和初步诊疗服务。

医防融合，构建全链条管理

医防融合是实现高质量慢病管理的关键路径。我们构建防、筛、管、治全链条管理模式，借助信息化平台，实时监测居民的体重、血压、血糖等关键指标，及时掌握居民健康动态信息。同时，通过开展健康讲座、社区义诊等活动，增强居民的健康意识和自我管理能力，从源头上预防慢病的发生；按照“共同照护、三师共管”模式、中西医结合“治未病”的干预手段，探索并构建慢病和体重全链条管理模式。目前已完成健康山西科室宣传，通过线上线下培训基层医生超300人，推广糖尿病足筛查、并发症管理等标准化技术，促进分级诊疗落地‌慢病管理，聘请北大医院张俊清主任每两周来我院出诊、指导工作，慢性病共同照护精细化管理糖尿病患者6000人，最近已全面推进各基层社区慢病患者筛查工作。

2024年11月14日是第18个“世界糖尿病日”期间，内分泌科特推出“全程规范管理、助力幸福人生”大型科普、义诊主题宣传系列活动。此次活动历时两天，相继开展了专家义诊、慢性病筛查、糖尿病知识科普讲座、糖尿病健康操等一系列活动，服务近百人，得到了群众的一致好评。尤其是为帮助我院职工更好地规范监测和管理血糖水平，我科免费提供一定数量的动态血糖监测系统。

与时俱进，充分利用新媒体传播广、受众多的优势，开展主题为“共话健康、助力幸福”的线上科普直播活动，由医护专家团队在线上进行科普讲座，讲解科学控糖技巧。

降糖操体验：李华蓉老师与乔维娜老师带领大家进行了生动有趣的降糖操演示。这套专为糖尿病患者设计的体操，不仅能够有效辅助控制血糖，还促进了参与者之间的交流与互动，让健康管理变得更加轻松愉快。

数字化赋能，提升管理水平

引入AI健康助手是提升慢病管理效率的创新举措。AI健康助手可以根据居民的个人健康状况，提供个性化的饮食指导和运动管理方案，帮助居民科学合理地安排饮食和运动，从而更好地控制体重、管理慢性病，进一步推动高质量慢病管理和分级诊疗工作的落实。通过搭建“院内+院外”全流程数字化平台，实现电子健康档案动态更新、血糖监测数据实时上传及个性化干预，以便患者健康信息的实时共享和动态管理，为患者提供更加精准的医疗服务。

2024年9月28日，内分泌科成功举办“2024糖尿病护理专题研讨会暨全院血糖管理会议”，旨在推动我国慢性病护理水平的提升，为广大患者提供更优质的医护服务。

三、未来发展方向与重点任务

1.‌深化医防融合机制‌，落实雷海潮主任“以健康为中心”理念，推动慢病管理从治疗向预防延伸：

⑴扩大基层慢病人群筛查覆盖面，利用AI预测模型等新技术实现糖尿病等疾病的早期预防；

⑵强化家庭医生签约服务与社区健康档案联动，提升居民自我健康管理能力‌。

2.‌优化分级诊疗与区域协同

⑴雷海潮主任透露，在强基层方面，2025年目标是推动县域紧密型医联体、医共体覆盖90%的县和区，到2027年实现基本全覆盖；我们将依托紧密型医联体，将“共同照护、三师共管”模式向县域延伸，推动资源下沉与技术帮扶常态化，缩小城乡服务差距；

⑵深化与北京大学第一医院等国家级医疗中心的科研合作，引入代谢性疾病临床研究前沿技术‌。

2025年2月21日，北大医院太原医院与乡宁县医疗集团人民医院“合作共建”签约

2025年2月26日北大医院太原医院与文水县医疗集团人民医院“合作共建”签约

3. ‌智能化与可持续发展

⑴升级慢病管理平台功能，整合医保支付数据与健康情况评估，建立“绩效－激励”闭环机制；

⑵探索远程医疗、可穿戴设备在院外管理中的应用，实现患者居家监测与医护实时指导无缝衔接‌。

北大医院太原医院内分泌科以国家区域医疗中心建设为契机，在公立医院改革中率先突破，形成“政策驱动—资源整合—科技赋能—绩效优化”的慢病管理闭环体系。未来，将持续响应健康中国战略，以雷海潮主任提出的基层能力提升为核心，打造可复制、可持续的区域慢病管理“太原模式”，为我省乃至全国公立医院高质量发展提供实践范例‌。

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