摘要：“证”指的是一组症状群，这类症状具有相同的性质，或由某一共同的病机所引起。辨证就是对疾病的本质作出决定

中 医 诊 断 学

一、审察内外

必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。

1、人体是一个有机的整体；

2、人与自然是一个有机的整体；

二、辨证求因

病证结合，以证为主

三、中医诊断疾病的基本法则

“证”和“症”和概念

“证”指的是一组症状群，这类症状具有相同的性质，或由某一共同的病机所引起。辨证就是对疾病的本质作出决定

如：痰热壅肺证 肾阴虚证 卫分证

三、四诊合参

四诊并重，不可偏废

第三节 中医诊断学的主要内容

（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法

望—诊察病人的神、色、形、态

闻—听声音、嗅气味

问—询问有关疾病的情况

切—诊脉和按诊

中医诊断学的主要内容

（二）八纲

（三）辨证：对表现出来的症状确定证型

辨证的方法

病因辨证气血津液辨证脏腑辨证六经辨证卫气营血辨证

第四节 学习中医诊断学的方法

一、打好基础：掌握基本理论知识

二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍

三、参加临床实践：

“熟读王叔和，不如临证多”

第二章 四诊

第一节 望诊

望诊注意事项：

（1）光线

（2）动作熟练、敏捷“一望而得”

（3）有步骤、有重点

先全身→分部；上→下，头→足

第一节 全身望诊

一、望神

二、望色

三、望形态

四、望姿态

一、望神

（一）望神的含意：

神是人体生命活动的总称

广义──指整个人体生命活动

的外在表现：生命

狭义──人体的精神活动：精神

（二）望神的原理和意义

• 先天之精→神←滋养后天之精

• 神、精、气三者同盛同衰

• 精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺

望神可以了解脏腑精气的盛衰

“得神者昌，失神者亡”

（三）望神的要点

• 目光（重点）、神情、气色

• 体态、言谈举止、应答反应

得神的临床表现及临床意义

• 得神：有神、精充气足神旺

面色：面色润泽

两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神

言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺

形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常

精神：精神充沛、神清、对外界反应合理

饮食：正常或稍减

临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好

得神

失神的临床表现及临床意义

• 失神：无神、精损气亏神衰

面色：晦暗暴露

两目：活动迟钝、目无精采

言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱

形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反

应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线

精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反

应失常

临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）

失神

假神的临床表现及临床意义

假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，

临终前预兆（回光反照，残灯复明）

面色：突然颧红如妆

两目：目光突然转亮、浮光外露

言语呼吸：突然言语不休、声音转亮

精神：突然精神转佳、意识似清

饮食：突然思食、索食

临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决

阴不敛阳，虚阳外越

假神

1、神气不足：轻度失神 虚证患者

2、神志异常

癫－－抑郁型（湿痰蒙闭）

狂－－兴奋型（痰火扰心）

痫－－发作型（肝风挟痰上扰）

望神的注意事项

• 1、重视诊察病人时的第一印象

• 2、做到神形合参

• 3、抓住重要症状和体征

• 4、注意假神与重病好转的区别

二、望面色

• 望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。

• 一般以望面部色泽为主

（一）面部色诊原理

面部色诊原理：面部血脉分部丰富

“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”

（1）色泽是脏腑气血之外荣

（2）面色与脏腑有内在联系

（二）面部色诊的意义

1、判断气血的盛衰：

2、识别病邪的性质：

3、确定疾病的部位：

气色正常：脏腑未伤，正气未挫，预

后较好，其病易治

气色不正常：脏腑已伤，正气已虚，

预后不佳，其病难治

色与泽的关系

色与泽，又称“气色”

色属阴，主血，反映血液的盈亏

泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰

《内经》记载望色的方法

（1）按照五色与五脏对应的关系

青－－肝

赤－－心

黄－－脾

白－－肺

黑－－肾

按照颜面的脏腑分部位诊图（1）

按照颜面的脏腑分部位诊图（2）

（三）望色十法

（四）常色与病色

1、常色：健康人面部的色泽

红黄隐隐，明润含蓄──有胃

气，有神气

（1）主色──面色、肤色一生不变的色泽

（2）客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色

常色

2、病色

(1)五色善恶顺逆

• 善色－五色光明润泽

虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好

• 恶色－枯槁、晦暗、暴露

气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差

《素问五脏生成篇》

青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、

白如豕膏、黑如乌羽

青如草兹、赤如 血、黄如枳实、

白如枯骨、黑如炲

(2) 五色主病

1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风

面色淡青或青黑－阴寒内盛

面色青灰，口唇青紫－心阳虚衰

面色青灰，突发剧烈心痛－心阳暴脱

眉间、唇周青灰－小儿惊风

五色主病

2、赤色主热证，亦可主戴阳证

实热：满脸通红、目赤

虚热：午后颧红

戴阳证：面红如妆

五色主病

3、黄色主虚证、 湿证

虚证：脾虚──黄胖（黄而虚浮）

血虚──萎黄（淡黄枯槁无光）

黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子

阴黄──黄而晦暗如烟熏

五色主病

4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气

淡白无华──气血不足

恍 白 ──阳虚水泛

苍 白──阳气暴脱或阴寒凝滞

大失血证

五色主病

5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血

肾虚：阳虚──面黑暗淡

阴虚──黑而干焦

水饮：眼眶黑

瘀血：黧黑，肌肤甲错

（五）色、脉、证合参

• 1.注意病色与常色的比较

• 2.注意整体色诊与分部色诊相结合

• 3.注意面部色泽的动态变化

• 4.注意非疾病因素对面色的影响

小结

1、神的含义、得神、失神、假神

2、常色：主色、客色

3、病色：五色善恶

4、五色主病

三、望形态

扁平胸──肺肾阴虚或气阴两虚

桶状胸──肺肾虚损、伏饮积痰

鸡胸──先天不足、后天失养

呼吸节律不整──多为重病

腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚

腹壁青筋暴露──多属肝郁血瘀

脐部突起──水肿、臌胀

腹部凹陷──腹皮甲错，深凹着脊（舟状

腹）：精气耗竭，多属病重

四肢肿胀──多见于水肿病

膝部肿大──热痹：风湿郁久化热

鹤膝风：寒湿久留气血亏虚

龟背──先天不足、或后天调理失宜

背曲肩随──心肺精气衰败

脊疳──极度消瘦，脊骨突出

“膝内翻”（“O”型腿）

“膝外翻”（“X”型腿）

二者均属先天不足，或后天失养

小腿青筋暴露──多属血瘀

手指变形──梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛

杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻

四、望姿态

• 喜动仰卧常揭衣被者阳证

• 喜静俯卧喜加衣被者阴证

• 角弓反张肝风内动

• 循衣摸床，撮空理线邪热扰心

四、望头颈五官九窍

（一）望头面颈项与头发

（一）望头面

1、头形

过小──囟门早闭

过大──先天性脑积水

均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）

2、囟门

高突：“囟填”──多属实证、热证

下陷：“囟陷”──多属虚证

迟闭、不闭：“解颅” ──肾气不足

3、头摇

4、面肿──水肿：阳水、阴水

火肿：红肿焮热──火毒邪
热上攻

5、腮肿：耳下肿痛──感受时邪热毒

6、口眼歪斜：中风

三、望躯体

2、望颈项

瘿瘤──颈前颌下结喉之处，有肿物如

瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。

肝郁气结痰凝，或与地方水土有关

瘰疬──颈侧颌下，肿块如垒，累累如串

珠，历历可数。

肺肾阴虚、感受风火时毒

项强──温病火毒上攻，或太阳经证

项软──肾气亏虚、或病危

颈脉搏动──

安静明显：肝阳上亢（高血压）、水肿病

卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚，水气凌心）

4、特殊面容：

“惊恐貌”──小儿惊风、狂犬病

“苦笑貌”──新生儿脐风、破伤风

“狮面”──麻风病

3、头发

• 发黑浓密润泽——肾气盛，精血充足

• 发黄稀疏干枯——精血不足

• 片状脱发——血虚受风

• 白发——肾虚 禀赋

• 小儿发结如穗——疳积

（二）望目

五轮学说：

心──内外眦的血络──血轮

肝──黑睛──风轮

肺──白睛──气轮

脾──眼胞──肉轮

肾──瞳人──水轮

目部色诊

目赤肿痛──热证

眦赤：心火

白睛赤：肺火

全目赤肿：肝火、肝经风热上攻

眼胞红肿湿烂：脾火

白睛黄──黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着

目眦淡白──血虚、失血

目胞色黑晦暗──肾虚

目形主病

目胞浮肿──水肿

老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束

目窠凹陷──伤津耗液，气血不足

眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）

目形主病

针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻

眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛

昏睡露晴──脾虚、疳积

目态主病

瞳孔缩小──肝胆火炽、中毒（川乌、有机

磷农药）

瞳孔扩大──肾精耗竭、中风、绿风内障

目翻上视、瞪目直视、戴眼反折──危重

眼睑下垂──脾肾双亏、外伤

（三）望耳

正常人──耳廓红润，厚薄适中

（肾精充足）

1、色泽变化：

润枯——润：肾气充足 枯：先天肾阴不足

淡白──气血亏虚，白而薄肾败（垂危）

青黑──痛、寒

干枯焦黑──肾精亏耗

红肿胀大──肝胆湿热、热毒上攻

耳背络红、耳根发凉──小儿麻疹先兆

2、形态变化：

肉厚润泽──先天之肾精充足

耳薄干枯──肾精不足

耳廓甲错──久病瘀血、肠痈

3、耳道分泌物

脓耳──耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎

(四)望鼻

1、五色变化

鼻头色青——腹中冷痛

鼻头色黄——里有湿热

鼻头色白——亡血

鼻头色赤——脾肺二经有热

鼻头色微黑——有水气

鼻头色明润——无病 或病将愈

（四）望鼻

2、形态变化与意义：

鼻红肿生疮──胃热、血热

鼻端色红生粉刺──酒齄鼻：肺胃蕴热

鼻柱塌陷，眉毛脱落──麻风恶候

鼻煽──肺热、哮喘、肺气将绝（久病）

鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱

鼻流浊涕──外感风热

鼻流腥臭脓涕（鼻渊）──肝胆湿热

鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络

（五）望口与唇

1、色泽

唇色红润：胃气充足，气血调和

淡白──血虚、气血两虚（血不上荣）

深红──实热 深红而干──热盛伤津

赤肿而干──热极

紫暗或暗黑──瘀血

2、形态变化与意义

（1）口唇干裂──热盛伤津，阴虚火旺

（2）口角流涎──小儿脾虚湿盛或成人中风

（3）口唇靡烂──色红：脾胃积热

淡红：虚火

鹅口疮：心脾积热

（4）口唇生疮──疔、疮：火毒郁结

（5）口腔粘膜斑点──麻疹粘膜斑

口撮──上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风

口僻──口角向左或右歪斜：中风

口角掣动──动风之象

（六）望齿与龈

1、望齿

牙齿洁白润泽──津液内充，肾气充足

干燥如枯骨──阴液已伤（胃阴或肾精）

牙齿松动──肾虚

咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞

2、望龈

正常──色淡红而明润：胃气充足，气血调匀

淡白──血虚、失血

牙龈肿痛──胃火上炎

齿衄──兼红肿：胃火上炎

红肿不甚：脾虚失摄

（七）望咽喉

1、红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）

──实热（肺胃热毒壅盛）

红色娇嫩，肿痛不甚

──虚热（肾水亏少，虚火上炎）

2、伪膜 松厚、易剥、不出血：肺胃热盛

坚韧、着实、刮不去、出血：白喉

3、辨脓液

咽喉局部红肿高大，有波动感——脓已成

压之坚硬——脓未成

（八）望下窍

1、望前阴

阴囊肿──水疝：阴囊水肿

狐疝：疝气

阴挺──子宫下垂：脾虚下陷

阴部湿疹──肝胆湿热下注

（二）后阴

肛痈──湿热下注或外感热毒

肛裂──燥热

痔疮──风燥湿热

肛瘘──同肛痈、痔疮

脱肛──中气下陷

五、望皮肤

（一）色泽

发赤── 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）

发黄──黄疸：阳黄、阴黄

发黑──肾阳虚衰

白斑──白殿风：风湿侵袭，气血不荣

（二）润枯

皮肤润燥──干涩：津液已伤

如鱼鳞片：肌肤甲错

（三）肿胀

肿胀──近按之如泥：水肿（阳水、阴水）

按之随手而起：气胀（气机不畅）

（四）痘疮

1、天花

2、水痘

（五）斑疹

斑──色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。

阳斑、阴斑

疹──形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色

麻疹、风疹、瘾疹

（六）白 与水疱

白碚—湿温等患者皮肤上出现的白色小颗
粒，多由湿郁，汗出不畅所致

痱子──湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）

热气疮──外感风热或肺胃蕴热

缠腰火丹——多为肝火所致

湿疹──湿热蕴结，复感风邪

（七）痈疽疔疖

痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）

疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）

疔：形小根深，麻木痒痛

疖：形小而圆，红肿热痛不甚

六、望络脉

正常络脉：

色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。

形色主病

浅浮──主表（邪浅、病轻）

沉滞──主里（邪深、病重）

（二）色泽辨寒热

紫热红伤寒，青惊白是疳

三关测轻重

风关──邪浅病轻

气关──邪深病重

命关──危重

透关射甲──凶

（二）望鱼际络脉

（三）望指甲形色

七、望排出物与分泌物

（一）望痰涎涕唾

1、痰与涕

痰黄粘稠成块──热痰

痰白清稀，灰黑点──寒痰

痰清稀而多泡沫——风痰

痰少而粘难咯──燥痰

痰白滑量多易咯出──湿痰

痰中带血、鲜红──热伤肺络

脓血腥臭痰──肺痈

咳吐涎沫，口张气短——肺痿

鼻流浊涕——外感风热

鼻流清涕——外感风寒

久流浊涕——鼻渊

2、涎与唾

口流清涎量多──脾胃虚寒（脾冷）

口中时吐粘涎──脾胃湿热（脾热）

不自主流涎──中风后遗症

“滞颐”（小儿口角流涎）──脾虚、胃热虫积

（二）望呕吐物

小结：

名词解释：1、解颅囟填囟陷

2、瘿瘤 瘰疬

3、斑 疹 痈疽疔疖

简 答：1、何谓“五轮学说”

2、试述痰的性状与病机

3、试述小儿指纹色泽的临床意义

八、望舌

• 概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法

• 目的要求：

• 1、掌握舌色、苔色的主病及其机理

• 2、掌握舌态、苔质的主病及其机理

• 3、了解相兼舌的分析方法

• 重点：舌色苔色主病

• 难点：舌态、苔质变化与主病

舌诊历史简介

• 1、《黄帝内经》

舌诊历史简介

• 2、张仲景《伤寒杂病论》

舌诊历史简介

• 3、宋代有了我国第一部舌诊专著

• 《敖氏伤寒金镜录》

舌诊历史简介

• 4、叶天士《温病条辨》注重“温病察舌”

一、舌诊基础

• （一）舌的结构与舌象的物质基础

舌的结构

舌的结构

• 舌正面图

舌的显微结构

（二）脏腑经络与舌象

1、舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本

（二）脏腑经络与舌象形成的关系

2、舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下

（二）舌与脏腑的关系

3、肾藏精，足少阴肾经挟舌本

精气神与舌象

• 舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关

• 唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液）

舌诊脏腑部位分布图

（三）舌诊的方法和注意事项

（一）望舌的体位和伸舌姿势

1、坐位或卧位 2、自然伸出

（二）望舌的方法

1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部

2、刮舌：以鉴别舌苔真伪

诊舌的注意事项

1、光线影响：变色

2、饮食或药品影响：染苔

3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等

正常舌象及生理差异

（一）正常舌象：淡红舌、薄白苔

舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀

干湿适中－－为气血充足，阳气旺盛

（二）舌象的生理差异

1、年龄因素：儿童多淡嫩；老人多紫暗

2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现

3、性别因素：无明显差异

4、气候因素：

夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻

秋季气候干燥，舌象微干而欠润

四、望舌质

概念：即舌体的颜色、形态的变化

分类

正常舌象：淡红舌

病理舌象：舌色变浅—淡白舌

舌色加深—红绛舌、青紫舌

（1）察舌神

（二）望舌色

• 淡白舌

• 淡红舌

• 红舌

• 绛舌

• 紫舌

• 青舌

（1）淡白舌

（2）红舌

实热 虚热（阴虚）

（3）绛舌

（4）紫舌

淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致

绛紫舌：热盛伤津，血凝所致

淡红瘀点：气滞血瘀所致

注意点：青紫舌主病的两重性

绛紫舌色红，干枯少津－－热盛血瘀

淡紫舌色白，湿润多津－－寒凝血瘀

（3）望舌形

• 老舌、嫩舌

• 胖大舌、肿胀舌

• 瘦薄舌

• 点剌舌

• 裂纹舌

（1）老嫩

• 老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗；

－－主实证

• 嫩：纹理细腻，舌色浅多津；

－－主虚证

（2）肿胀：舌体较正常大而厚

淡白而胖大－－气虚、阳虚；

红肿而胖大－－心脾积热；

(3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；

淡白而瘦小－－气血两虚；

红绛而瘦小，少苔或无苔－－阴虚火旺；

（4）裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹

红而干燥有裂－－热盛伤津；

淡白有裂－－阴血不足；

（5）芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；
舌尖－－心火亢盛
舌中－－胃火亢盛

（4）望舌态

（1）强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆

（2）痿软：气血两虚阴液枯竭

（3）震颤：气血亏虚肝风内动

（4）吐弄：心脾有热动风先兆

（5）歪斜：肝风内动痰瘀阻络

（6）短缩：寒凝经脉热灼筋痿

二、望舌苔

舌苔为胃气上蒸所形成。

正常为薄白苔

舌苔的变化苔色的变化

苔质的变化

• 白苔

• 黄苔

• 灰黑苔

（1）白苔：主表证、寒证

白而干裂如积粉－－内热伤津，瘟疫暴起

（2）黄苔：主里证、热证

黄色有浅黄与焦黄的不同

黄色越深则表示热越深

（3）灰苔：主热证、寒湿证

灰而干燥－－热甚伤津

灰而滑润－－内有寒湿

（4）黑苔：主里证（热极或寒极）

多由灰苔发展而来

黑而干燥－－热极津枯

黑而滑润－－寒湿内盛

（2）润燥：反映津液状况

润苔－－为津液未伤，过润则为水湿内停；

燥苔－－为津液已伤，主热盛；

由润变燥－－病情加重；

由燥变润－－病情好转；

（3）腐腻：

腐苔－－如豆腐渣主胃气衰败；

腻苔－－如油状物主湿浊内盛；

（4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损

全部脱落－－镜面舌、猪腰舌

部分脱落－－地图舌

淡白舌：

红舌：

绛舌：

青紫舌：

小结

• 淡白舌：主虚寒证

• 红绛舌：主热证（有实热与虚热之分）

• 青紫舌：主瘀血证（有寒热之分）

舌色的现代研究

1、淡白舌：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。

2、红绛舌：

A、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内“阴”不足；可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考；

B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致；

3、青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。

病例分析

第二章 闻诊

概念：听声音、嗅气味

【目的要求】

1 掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。

2 熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化 的一般临床意义，口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。

第一节 听声音

声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关

“言为心声”

“气动则有声”

“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声”

“听声审音，可察盛衰之存亡”

正 常 声 音

• 发 声 自 然

• 声 调 和 谐

• 柔 和 圆 润

• 言 与 意 符

语声变化与情志的关系

喜——发声快乐而和缓

怒——发声急厉

哀——发声悲惨而断续

敬——发声严肃

爱——发声温柔而愉悦

病 变 声 音

(一)语声

1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣

2、 嘶哑 音哑——发音困难

失音——完全不能发音

实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）

虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）

妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣

病 变 声 音

3、呻吟：痛楚

结合姿态来判断（护处必痛）

4、惊呼：

小儿－惊风、惊恐、疼痛、食积等

成人－剧痛，病位在骨节、脏腑

“喜惊呼者，骨节间病”

痫病－口中如作猪羊声

（二）语 言

（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力

---热扰神明（实证）

（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱

---心气大伤（虚证）

（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续， 见人则止

——气郁痰结（癫症）

语 言 异 常

（4）错语：语言错乱，说后自知

——心脾两虚

（5）狂言：语无伦次，骂詈不避亲疏

——痰火扰心

（6）语言謇涩：吐字困难，思维正常

——中风先兆和后遗症

（三）呼 吸

• 虚、寒：气微而慢

• 实、热：气粗而快

• 喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧

实证：病邪壅塞肺气，气机不利

虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气

• 哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止

宿痰内伏，复感外邪

呼 吸 异 常

气短—呼吸急而短，数而不能接续，似喘而不抬肩，主症有虚实之分

少气—呼吸微弱，短而声低，气少不足以息，多见于虚证。气虚所致

“短气者，气短不能续息也；少气者，气少而不能称形也”

（四） 咳 嗽

咳——有声无痰；嗽——有痰无声；

“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”

实证—咳声重浊

虚证—咳声无力，声低气怯

外感：风寒、风热、风燥

内伤：阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降，
脾失健运，肾失摄纳

咳 嗽

咳声重浊紧闷——寒痰湿浊停聚

咳声不扬，痰稠而黄——热证

燥咳—干咳无力，痰少而粘

湿痰咳嗽——痰白量多而易咳

顿咳—阵发，气急，连声不断，终止作
鹭鸶叫百日咳

白喉—咳声如犬吠（白喉）

（五）呕吐 实热—声大、势猛、黄绿苦水

虚寒—声小、势缓、清水

“朝食暮吐”“暮食朝吐”

（六）呃逆 实热—呃声频作、声高有力

虚寒—呃声低沉、气弱无力

（七）嗳气 食滞胃脘—嗳气酸腐，
肝气犯胃—嗳气频作与情绪相关
脾胃虚弱—嗳声低沉，纳呆乏力

如囊裹水，振动有声－－痰饮
饥肠漉漉，得食则减－－中气不足
肠鸣消失，腹胀痛拒按－－腑气不通

（八）太息：又称叹息 肝气不舒

（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越

久病突发喷嚏为阳气回复之证

（十）鼻鼾：肥胖气道不利,痰湿内停

热入心包或中风入脏

（十一）肠鸣：

第二节 嗅 气 味

一、病体之气

（一）口气 秽臭----胃热

酸臭气---胃有宿食

腐臭---牙疳或内痈

（二）汗气汗出腥膻---湿热久蕴

汗出臭秽---热毒内盛

腋下汗气膻臊---狐臭

（三）痰涕之气

（四）呕吐物之气

（五）排泄物之气

二、病室气味

臭气触人——多为瘟疫病

尸臭味—— 脏腑败坏

血腥味——失血

腐臭——疮疡

尿臊味——水肿晚期

烂苹果味——消渴病

闻 诊 小 结

1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面

2、“金实不鸣”“金破不鸣”

3、语言病变多属心，为神明失守所致

实、热：狂言、谵语

虚、寒：郑声、独语、错语

4、喘、哮、咳嗽与肺病有关

5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关

6、尿臊味（水肿病晚期）

7、烂苹果味（消渴病晚期）

问诊

第三章 问 诊

第一节 问诊的意义及方法

一、问诊的意义：通过有目的地询问，了解病情，协助诊断。

二、方 法： 有目的，有步骤，重点突出，内容全面，避免套问、暗示。

要在安静的环境下进行，态度要亲切，少用医学术语，尽量询问其本人。
第二节 问诊的内容

一、一般情况

二、主诉：

例：①发热、咳嗽三天。

②发热、咳嗽三月。

③发热、咽痛伴颜面浮肿一周。

问 诊

三、现病史

（一）发病情况：时间、起因等

（二）病变过程：病情演变情况

（三）诊治经过：检查与治疗的情况

四、问既往病史：

五、个人生活史：

六： 家族病史：

第三节 问现在症状
《 十 问 歌》（明 · 张景岳）

一问寒热二问汗，三问头身四问便。

五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。

九问旧病十问因，再兼服药参机变。

妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。

再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

一、问寒热

寒—怕冷：

“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减

——外邪侵袭，卫阳被遏

“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解

——阳气不足，失去温煦

热—发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热

常见的寒热症状有四个证型

（一）恶寒发热 —— 恶寒发热并见，多见于外感表证

• 机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热

• 根据恶寒发热的轻重分为

表寒证 — 恶寒重，发热轻

表热证 — 发热重，恶寒轻

表虚证 — 发热、恶风、汗出

（二）但寒不热——只怕冷而不发热，有虚实之分

• 实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）

• 虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）

（三）但热不寒——只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型：

但 热 不 寒

• 壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛
热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮

• 潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或
按时热势增高

• 微热：长期发热而热度不高或自觉发热而体
温正常，见于阴虚证、气虚证或疰夏病

潮 热

问 寒 热

（四）寒热往来 — 恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里

少阳病：寒热往来无定时

——外感病达半表半里阶段

疟疾：寒热往来，发有定时

——邪伏膜原，定时而发

二、问汗

概念

“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。

意义

诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。

内容

1、辨汗出有无

2、辨汗出时间

3、辨汗出部位

（一）表证辨汗

• 表证有汗－－外感风邪（中风证）

• 表证无汗－－外感寒邪（伤寒证）

（二）里证辨汗

• 自汗：气虚或阳虚

• 盗汗：阴虚或气阴两虚

• 大汗：里热证亡阳证

• 战汗：邪正相争之转折点

• 黄汗：湿热交争

（三）局部辨汗

课堂小结：

寒热症状的四个类型：

1、恶寒发热：外感表证

2、但寒不热：恶寒 畏寒

3、但热不寒：壮热 潮热

4、寒热往来：少阳病 疟疾

问汗：自汗 盗汗

三、问 疼 痛

病机

实——邪气壅盛，阻滞气血、经络；
“不通则痛”

虚——阴阳气血不足、脏腑经络失

于濡养；

“不荣则痛”

（一）问 疼 痛 性 质

胀痛——痛而有胀感，多为气滞

刺痛——疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致

走窜痛——疼痛部位游走不定，或走窜攻痛

胸胁脘腹部多为气滞；四肢关节为行痹

固定痛——脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛

冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳

灼痛——疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致

问疼痛的性质

绞痛——痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机

隐痛——疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致

重痛——疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致

空痛——气血精血亏虚

掣痛－经脉失养，多与肝有关

酸痛——疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚

1、头痛

头痛的部位与经络的关系：（从部位分）

头痛连项——太阳经

两侧头痛——少阳经

前额痛——阳明经

巅顶痛——厥阴经

2、 胸 痛

（1）肺热——胸痛发热，咳喘，吐黄痰

（2）气滞证——胸胀痛走窜，太息善怒

（3）瘀血证——胸部刺痛，固定不移

（4）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀——胸痛憋闷，痛引肩背

（5）真心痛——胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝

3、胁痛 多属肝胆病变

4、脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病变有虚实之分

5、腹痛

（1）腹痛——脐以上部位疼痛，多属脾胃病变

（2）小腹痛——脐以下部位疼痛，多属膀胱、大、小肠及胞宫病变

（3）少腹痛——小腹两侧痛，多属肝胆病变

6、背痛：

7、腰痛 “腰为肾之府”

实证－寒湿、瘀血阻滞经络

虚证－肾虚及肾的实质性病变

8、四肢痛：

四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致；独见足跟疼痛，甚者引腰背，或胫膝酸痛者，多属肾虚

9、周身疼痛：

四、问头身胸腹不适

（一）头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳

肝火上炎—晕眩伴烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数

肝阳上亢—晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数

气血亏虚—头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，舌淡，脉细

痰湿内阻—头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑

瘀血阻络—多见于外伤后瘀血阻滞，脉络不通；

问头身胸腹不适

（二）胸闷：与心、肺有关

（三）心悸：心悸—心中悸动不安

怔忡—心跳剧烈

（四）胁胀：肝胆病变

（五）脘痞：脾胃病变

（六）腹胀： 喜按—属虚：脾虚不能运化

拒按—属实：气机阻塞不通

（七）身重：与脾肺有关，水肿，湿困等

（八）麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血

（九）乏力：

五、问耳目

（一）问耳

1、耳鸣：

实证—突发、声大，按之不减；肝胆火炎

虚证—渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚

2、耳聋：“精脱者耳聋”

实证—暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞

虚证—渐聋；年老精衰气虚，脑海失充

3、重听：年老肾之精气虚衰

（二）问目

1、目痛：

红肿疼痛明显——肝火上炎，暴发火眼等

微痛并感干涩——阴虚火旺

2、目眩：眩晕症

3、目昏——视物不清（视力减退）

雀盲——每至黄昏视物不见

歧视——视一为二

七、问饮食口味

（一）口渴与饮水：

1、口不渴：多见于寒证、湿证

2、口渴多饮 ：

伴壮热、口渴喜冷饮——阳明经证

伴小便量多，体渐瘦——消渴病

3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证

渴欲饮但水入即吐 ：饮停于胃

渴但欲漱水不咽： 内有瘀血

（二）食欲与食量：

1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运
纳少—脾虚；纳呆—湿邪困脾

2、厌食：食积－“伤食必恶食”

厌油腻—湿热
妊妇—胃失和降

3、消谷善饥：胃火炽盛

4、饥不欲食：胃阴不足

5、偏嗜食物：小儿虫积等

6、除中：脾胃之气将绝

(三）问口味

1、口淡：脾胃气虚，寒证

2、口苦：热证

3、口甜：湿热蕴脾

4、口酸：消化不良，肝气犯胃

5、口涩：燥热伤津

6、口咸：肾虚及寒水上犯

7、口粘腻：湿浊，痰饮

六、问睡眠

（一）失眠：难入睡 浅睡眠 早醒 多梦

心肾不交，虚火上扰—烦躁多梦，难入睡

心脾两虚，血不养心—浅睡眠，早醒

胆郁痰扰，神志不宁—易惊醒，口苦

食滞胃脘，上干心神—腹胀，难入眠

“胃不和则卧不安”

（二）嗜睡：气虚 痰湿 阳衰

饭后易困—气虚，阳虚

易困倦，体胖脘痞—痰湿困脾

精神极度疲乏，似睡非睡—心肾阳衰

八、 问 二 便

（一）问大便

1、便次异常

（1）便秘—秘结不通或排便时间延长

热秘：热伤津液 冷秘：阴寒凝滞

气秘：气虚无力推动 虚秘：血虚肠道失润

（2）泄泻—脾失健运，水走肠间

水样泄：脾失健运

五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温

湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴

问 大 便

2、便质异常

完谷不化——大便中有较多未消化的食物

脾肾阳虚，不能腐熟水谷

溏结不调—— 大便时干时稀，稠结不爽

肝郁脾虚，肝脾不调

脓血便——大便中夹有脓血粘液

痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损

问大便

3、排便感异常

肛门灼热—大肠湿热

里急后重—痢疾，湿热内阻肠道气滞

排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减

伤食：酸腐臭秽，泻后痛减

湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽

滑泻—肾阳虚衰

肛门气坠：脾虚中气下陷

（二）问 小 便

1、尿量异常：

（1）尿量增多

虚实证——气不化津

消渴证——肾虚

（2）尿量减少

里热证——热盛伤津

水肿病——肺、脾、肾功能失常

2、尿次异常

（1）小便频数

下焦湿热：小便频数，短赤而急

肾气不足：量多色清，夜间尤甚

（2）癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭

虚证：阳虚气化无力，开合失司

实证：瘀血、结石阻塞

3、排尿感异常

（1）小便涩痛：湿热蕴结，膀胱气化不利

（2）余沥不尽：肾气不固，膀胱失约

（3）小便失禁：肾气不固，下焦虚寒

（4）遗尿：肾气不固，膀胱气化失约

九、问经带

十、问小儿

第四章 切 诊

基础医学院中医诊断教研室

陈启松

脉诊简史

1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践

2、《内经》：“三部九候论”“独取寸口”

3、张仲景：“平脉辨证”

4、王叔和：著《脉经》，记载24种脉象

5、李时珍：著《濒湖脉学》，记载27种脉象

6、周学霆：著《三指禅》，以缓脉为权衡标准

7、黄宫绣：著《脉理求真》

8、赵绍琴：著《文魁脉学》

一、脉象形成的原理

1、心脏是形成脉象的主要脏器

“心主血，其充在脉”“心藏脉、脉舍神”

2、气血是形成脉象的物质基础

“气为血帅，血为气母”“气行则血行”

“脉不自行，随气而至，气动脉应”

3、其他脏腑与脉象形成的关系

肺主气，朝百脉

脾主运化，统血，为气血生化之源；

“脉以胃气为本”

肝主藏血，调节血量

肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉

二、诊脉的部位和方法

（一）脉诊的部位

1、遍诊法（三部九候法）：

上部、中部、下部

2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊

二、诊脉的部位和方法

3、寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口”“脉口”

寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？

“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？”

“气口何以独为五脏主？”

寸口诊法原理

寸关尺的定位

• 1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记

• 2、再定寸、尺：

关前为寸关后为尺

寸口与脏腑相配

• 配属原理：

1、上竞上，下竞下：恰似一个倒立的人形

《难经•十八难》：“上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也”

2、表里配：根据脏腑经络相表里的关系配属

肺与大肠同归右寸，心与小肠同属左寸

寸关尺与脏腑配属的原理

寸口与脏腑配属的原理

• 左手右手

心（君火）肺（金）

肝（木）脾（土）

肾（水）肾（相火）

阴、血、精阳、气

寸关尺与脏腑配属的原理

• 1、此配属符合五行的原理：

• 2、符合阴阳（气血）的原则：肺主气，脾气主升，命门之火，少火生气，故气旺于右为阳；心主血，肝藏血，肾藏精，精血同源，故血旺于左为阴

左为心肝肾，右为肺脾命

脉诊的方法和注意事项

• 1、平息和体位

• 平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人”

• 体位：坐位卧位

• 与心脏等高

• 2、诊脉时间：平旦为佳，安静

诊脉方法

指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法

1、举：轻取

2、按：重取

3、寻：中取

循法、推法、总按、单按

总按

单按

错误的诊脉手法

三、脉象的要素及平脉特征

（一）构成脉象的八个要素

脉位：脉管的浅深

至数：脉搏的频率

脉长：脉动的范围长短

脉力：脉搏的强弱

脉宽：脉管的粗细

流利度：脉来的通畅程度

紧张度：脉管的弛缓程度

均匀度：脉动的节律

（二）平 脉

平脉既正常脉象的特点

1、胃：脉来从容、和缓、流利

“脉弱以滑是有胃气”

“胃少为病” “无胃为死”《素问•玉机真脏篇》

2、神：应指有力，节律整齐

“按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。”

3、根：尺脉沉取有力，按之不绝

“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”

《脉经》

平脉的形象

§ 脉位：不浮不沉，中取即得

§ 脉数：一不快不慢，一息四至

§ 脉势：从容和缓，应指有力

§ 脉形态：不大不小，不滑不涩

§ 脉律：均匀无歇止

脉象的生理变异

课堂小结：

• 1、部位：寸、关、尺

• 2、指力：举、按、寻

• 3、平脉：胃、神、根

四、常见脉象及临床意义

1、浮脉、沉脉

2、迟脉、数脉

3、洪脉、细脉

4、长脉、短脉

5、虚脉、实脉

6、滑脉、涩脉

7、弦脉、紧脉

8、结脉、代脉、促脉

促结代脉的鉴别

三种脉均为节律异常的脉象，但

1、促脉和结脉是无规律的歇止；代脉是有规律的歇止

2、结脉和代脉是缓而有歇止；促脉是数而有歇止

第六节脉象类比、相兼脉和真脏脉

一、相类脉比较

1、脉位类：

浮－－浮、芤、虚、濡、洪

沉－－沉、伏、牢、弱

2、脉率类：

迟－－迟、缓、涩、结

数－－数、洪、滑、促

脉象类比、相兼脉和真脏脉

3、脉宽类：

大（粗）－－大、虚、洪、芤、实

小（细）－－细、弱、濡、弦

4、脉力类：

虚－－虚、弱、濡、微

实－－实、弦、紧

相 兼 脉 的 主 病 规律

• 概念：两种以上的脉同时出现称为相兼脉

• 原因：

（1）正气有盛衰，邪气常兼夹

（2）脉的位、数、形、势、律

• 主病-各脉所主病之总和

浮数脉＝浮（表）＋数（热）表热证

沉数＝里热；弦数＝肝郁化火；滑数＝痰热

三、真脏脉

病情深重，胃气衰败，真脏脉现

1、无胃之脉：弦硬不柔，如循刀刃

偃刀脉、弹石脉

2、无根之脉：浮大无根，按之消失

釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉

3、无神之脉：脉率无序，脉形散乱

雀啄脉、屋漏脉、解索脉

脉 症 顺 逆 与 从 舍

• 脉症的顺逆

(1)脉症相符

实证，新病，暴病-阳脉，实脉

虚证，久病，缓病-阴脉，虚脉

(2)脉症不符

• 脉症的从舍-常用于寒热、虚实的真假

(1)症真脉假-舍脉从症

腹痛，便秘，舌红苔黄-胃肠燥热

脉沉迟-热结胃肠，脉道不通

(2)症假脉真-舍症从脉

四肢厥冷伴身热烦渴舌红-假寒

脉洪数-热闭于内，格阴于外-真热

小 结

1、主寒－－迟、紧、弱

2、主热－－数、洪、滑、促

3、主虚－－虚、弱、细、濡

4、主实－－实、弦、紧

5、主痛-－弦、紧、代、促（动、伏）

6、主血瘀-－涩、结

7、主痰饮-－滑、涩、弦、促、结

8、主虚主湿-－细、缓、濡

9、主食积-－滑、促、涩、紧（短）

10、主阴竭阳脱-－微、疾（散）

11、脉律失常-－促、结、代

第八节脉诊的意义

一、辨别病情

二、阐述病机

三、指导治疗

四、推断预后

第二节按诊

一、按诊的方法与意义

（一）按诊的方法：触、摸、按、叩

（二）注意事项

态度认真、举止大方，遵守医德

手法轻柔、熟练敏捷，避免刺激

先轻后重、由浅入深，密切观察

二、按诊的内容

按胸胁

按脘腹

按肌肤

按俞穴

（一）按胸胁

1、按胸部：虚里（心尖搏动处）

正常－－动而不紧，缓而不急

异常－－微弱：宗气虚

其动应衣：宗气外泄

2、按胁下：

（二）按脘腹（胃脘、腹部）

1、按胃脘

2、按大腹

按之充实，痛而拒按，叩之浊音-实证

按之空虚，痛而喜按，叩之空声-实证

辨肿胀 有波动感-水臌；无波动感-气臌

辨肠痈

辨积聚

辨蛔虫

（三）按 肌 肤

§ 辨寒热

肌肤热而喜冷-阳证、热证

肌肤冷而喜温-阴证、寒证

• 察润燥

肌肤湿润-汗出或津液未伤

肌肤干燥-无汗或津液已伤

按 肌 肤

• 3、诊肿胀

水肿-按之凹陷不起

气肿-按之凹陷，随之而起者

• 4、审痈疡

阴证-按之肿硬不热，根盘平塌漫肿

阳证-按之高肿灼手，根盘紧缩

按尺肤

诊“尺肤”：肘部内侧至掌后横纹处的一段皮肤

尺肤缓（松弛）－－主热

尺肤急（绷急）－－主寒

尺肤热甚－－主热

尺肤凉－－主阳虚

尺肤柔润温和－－气血调和

尺肤干涩－－津枯，气血虚

（四）按 手 足

• 辨手足冷热

俱冷-阳虚或阴盛

俱热-阴虚或阳盛

• 辨手掌冷热

手足心热-内伤发热

麻疹患儿，中指尖独冷-发疹

（五）按 俞 穴

• 对病位判断具有一定意义

• 肺病：中府、肺俞、太渊

• 肝病：期门、肝俞、太冲

• 胃病：胃俞、足三里

• 肠痈：右下腹压痛，阑尾穴压痛

思考题

F 词解：水肿、气肿、按尺肤

F 如何鉴别水臌与气臌、水肿与气肿？

第三章八纲辨证

学习目的

1、掌握八纲基本证候的要领及临床表现

2、掌握八类证候的鉴别要点

3、熟悉八纲证候间的关系

重点

1、八类证候的主要临床表现

2、八类证候产生的机理

难点

1、证候的相兼、挟杂、转化

2、证候的真假及其鉴别要点

八纲辨证的概念

概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领

表里——辨别病位的浅深

寒热——辨别疾病的性质

虚实——判断邪正的盛衰

阴阳——划分疾病的类别

八纲辨证源流

1、《内经》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”

2、《伤寒论》：六经辨证，分三阴三阳

3、《景岳全书》：“阴阳篇”“六变篇”

4、《伤寒质难》：正式提出“八纲”名称

第一节表 里

是辨别病位外内浅深的一对纲领

表里的相对性：

表－－躯壳、腑、经络

里－－内脏、脏、脏腑

表里的狭义性：

表－－身体的皮毛、肌腠、经络

里－－脏腑、骨髓

表里辨证的意义

表里辨证在外感病中有重要意义

表证：邪浅病轻表证入里病进

里证：邪盛病重里证出表病退

一、 表 证

概念：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所

产生的证候。属外感病的初期阶段。

临床表现：

发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽

1 、表寒证；2、伤风表证；3、表热证；

表证的二个特点：

1、外感时邪；2、邪浅病轻；

二、 里 证

概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。

成因：

1、表邪失治，内传入里

2、外邪直中，侵犯脏腑

3、七情、饮食、劳倦等

里证

临床表现：（症状多种多样，取其1，以与表证相鉴别）

壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力

特点：1、病位深在

2、有内脏各系统的功能障碍

三、半表半里

是指病邪在由表入里过程中的一个阶段

又称为“少阳病”

临床表现：

往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不

欲食，口苦咽干，目眩，脉弦

（四）表里证的鉴别要点

主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化

1、发热恶寒属表，但热不寒属里

2、表证小便清利，饮食如故

3、里证有内脏系统的机能障碍

4、有一分恶寒，就有一分表证

四、表证与里证的关系

（一）表里同病

表证和里证同一时期出现。

（二）表里出入

1、表邪入里：

2、里邪出表：

第二节 寒 热

寒热是辨别疾病性质的一对纲领

《景岳全书》“寒热者，阴阳之化也”

《素问• 阴阳应象大论》

“阳盛则热，阴盛则寒”

《素问• 调经论》

“阳虚生外寒，阴虚生内热”

一、 寒 证

是疾病的本质属于寒性的证候

外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒

内寒：寒邪直中脏腑－－实寒

自身阳虚－－－－虚寒

临床表现：

恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷

卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白

舌淡苔白而润，脉紧或迟等

二、 热 证

是疾病的本质属于热性的证候。

表热：热邪外袭肌表所致

里热：外邪入里化热

气郁化火，食积化火

阴虚生内热－－虚热

临床表现：

发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，

痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而

干燥，脉数等

三、寒证与热证的鉴别

《医学心悟•寒热虚实阴阳辨》

“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜饮冷食，烦躁，溺短赤，便结脉数，此热也；假如口不渴或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也”

四、寒证与热证的关系

（一）寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性质的症状

1、上热下寒：如《伤寒论》中的“黄连汤”证

胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之

2、上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频，尿痛，小便短赤

八纲证候间的关系

3、表寒里热：《伤寒论》中“大青龙汤”证

发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之

4、表热里寒：《伤寒论》中“桂枝人参汤”证

外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤主之

八纲证候间的关系

（二）寒热转化

1、寒证化热，

2、热证化寒

八纲证候间的关系

（三）寒热真假：是指疾病在危重阶段，可以出现一些症状与本质相反的“假象”

1、真热假寒：“热极似寒”

2、真寒假热：“寒极似热”

证候真假

真热假寒－－内有真热，外现假寒

产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达

临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，

神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口

渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干

证候真假

2、真寒假热－－内有真寒，外现假热

产生机理：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）

临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰

又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但

重按无力

1、阴盛格阳重证

徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，一医视为热，以大承气汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（《寓意草》清·喻家言）

名案欣赏

分析：

假象——身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大；

细诊——得水不欲咽，脉洪大而重按无力；

结论＿＿＿内有真寒，外显假热，阳虚欲脱

治疗＿＿＿回阳救逆

寒热真假的鉴别

寒热真假的鉴别要点：

①假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据

寒热真假的鉴别

②假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色恍白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热的面红却是满面通红；假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身卷卧，欲得衣被

寒热真假的鉴别

《景岳全书》提出试寒热法：“假寒误服热药，假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热者必不喜水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之；假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之”

第三节 虚 实

虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领

“邪气盛则实，精气夺则虚”

《素问•通评虚实论》

“实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则当补”《景岳全书•传忠录》

“论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，

血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实”

《通俗伤寒论》

一 、 虚 证

虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括

成因：先天不足

后天失养

久病耗损正气

来源：答案鬼