摘要：本例为单侧乳腺多灶性乳腺癌，4处病灶均集中于外上象限（最大径0.5cm-1.2 cm），并且都局限在一个象限，经多学科评估后行保乳手术（BCT），术后辅以全乳放疗及内分泌治疗（ER+/PR+）。本例在术前定位时，经过了多名有经验的医生，也突显了对于小/微小乳腺

本例为单侧乳腺多灶性乳腺癌，4处病灶均集中于外上象限（最大径0.5cm-1.2 cm），并且都局限在一个象限，经多学科评估后行保乳手术（BCT），术后辅以全乳放疗及内分泌治疗（ER+/PR+）。本例在术前定位时，经过了多名有经验的医生，也突显了对于小/微小乳腺癌，3.0T MRI动态增强（DCE-MRI）联合扩散加权成像（DWI）更具有特异性。

今天分享的病例是我的一位亲属，女性，39岁，单位体检发现单侧乳腺多发小结节，超声提示:BI-RADS:4A类，找我进一步咨询，我对她进行了深度检查，结果一侧乳腺内同一象限内4枚0.5cm-1.2cm小乳腺癌，最后顺利进行了手术治疗。

一、体检超声发现乳腺结节

体检发现的病灶大小0.7cm×0.6cm，并且仅仅发现1枚。

二、MR检查影像

结节1

结节2

结节3

结节4

TIC呈流出型（Ⅲ型）

4枚均符合典型乳腺癌增强曲线

三、重要图像描述：

左侧乳腺外上象限(乳头中区 12 点-1 点方向距离乳头皮下脂肪距离 4.7cm见多个实性小结节，最大者约 1.1cmx0.8cmX0.7cm，较小者最大静约0.5cm，MR显示约4枚结节呈不规则结节样异常信号，T1WI呈稍低等信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈结节状受限高信号，ADC值0.8x10-3mm2/S，其内信号欠均匀，动态增强显示上述病灶区可见4枚强化影，呈结节状或环形强化，动态早期呈明显强化，边缘见小毛刺，呈分叶征动态中期、后期，强化程度逐渐减低，TIC呈流出型(Ⅲ型)，上述病灶距离胸壁约3.8cm,PET 示上述结节呈放射性摄取轻度增高,SUV 最大值介于 1.5-2.1。

四、MR平扫+增强+DWI+PET/CT多模态显像结论：

1.双侧乳腺病变:

(1)左侧乳腺外上象限(乳头中区 12点-1 点方向)多发实性小结节，MR 信号异常伴弥散受限，增强扫描呈结节状或环形强化，TIC呈流出型(Ⅲ型)，FDG代谢轻度增高，结合病理，考虑为多灶性小/微小乳腺癌。(备注: FDG 代谢轻度高,多为低度恶性肿瘤，分化程度较高)。

(2)右侧乳腺内多个强化小结节影，边界清晰，边缘光滑;双侧乳腺实质内多发斑点、条索状异常信号，双侧乳腺实质背景多期动态增强呈轻度-中度“渐进性点条形强化”代谢均未见异常增高，考虑为乳腺增生及增生结节。

(3)双侧腋窝下小淋巴结可见，FDG 代谢未见异常增高，考虑为淋巴结炎性增生。

2.扫描范围内全身其他脏器未见明显高代谢转移性病变。

五、病理

1.乳腺浸润性小管小叶癌(WH02级，6分)。

2.腋窝淋巴结未见转移。

六：治疗

本例为单侧乳腺多灶性乳腺癌，4处病灶均集中于外上象限（最大径0.5cm-1.2 cm），并且都局限在一个象限，经多学科评估后行保乳手术（BCT），术后辅以全乳放疗及内分泌治疗（ER+/PR+）。

小结

一、本例在术前定位时，经过了多名有经验的医生、多次反复超声影像，在清晰的MR增强图像上才找全4枚结节，假如核磁检查仅凭单纯超声检查，大概率会遗漏掉小的结节灶。也突显了对于小/微小乳腺癌，3.0T MRI动态增强（DCE-MRI）联合扩散加权成像（DWI）更具有特异性。

二、乳腺小/微小癌的定义与临床意义

1.定义与分期：

小乳腺癌：肿瘤直径 ≤2 cm（T1期），根据TNM分期分为：

T1a：>0.1 cm 且 ≤0.5 cm

T1b：>0.5 cm 且 ≤1 cm

T1c：>1 cm 且 ≤2 cm

微小乳腺癌：通常指 ≤1 cm 的肿瘤（T1a-T1b），部分定义包含 ≤0.5 cm 的极早期病灶。

2.临床特点

（1）隐匿性强：

早期多无症状，常通过筛查（钼靶、超声）发现。

部分表现为无痛性小肿块或微小钙化（钼靶可见簇状分布）。

（2）预后较好：

早期治疗5年生存率 >95%，但需结合分子分型（如三阴性乳腺癌仍需警惕转移）。

（3）病理类型：

以 浸润性导管癌 最常见，其次为 小管癌、黏液癌 等低侵袭性亚型。

三、乳腺癌 常见影像学诊断技术

1. 钼靶（乳腺X线摄影）

钼靶是乳腺癌筛查的首选方法，尤其对微小钙化高度敏感。

典型表现：

小乳腺癌可表现为簇状微小钙化（如导管原位癌的线样分支状钙化）或局灶性结构扭曲，部分病灶呈边界不清的致密影。

优势：

钙化检出率高达80%以上，可评估双侧乳腺及多灶性病变，尤其适合无症状人群筛查。

局限性：

对致密型乳腺的敏感性显著下降（漏诊率约30%-50%），且无法区分良恶性钙化（如增生性钙化与恶性钙化形态重叠）。

临床应用：

主要用于初筛、钙化灶定位活检及术后随访，需与超声或MRI联合以提高诊断准确性。

2. 超声检查

超声是致密型乳腺或钼靶阴性患者的重要补充手段，具有实时、无辐射的优势。

典型表现：

小乳腺癌多表现为低回声结节，形态不规则、边缘成角或毛刺，后方伴声影，内部可见点状微钙化（高频探头可识别）。彩色多普勒（CDFI）显示穿支型或杂乱血流信号。

优势：

可区分囊实性病变（如囊肿与实性肿瘤），引导穿刺活检，对致密乳腺的敏感性优于钼靶。

局限性：

依赖操作者经验，对非肿块型病变（如小叶癌的弥漫性改变）敏感性低，且无法全面评估多灶性。

临床应用：

作为钼靶的补充，用于可疑结节定性、活检引导及腋窝淋巴结评估。

3. 乳腺MRI

MRI是术前评估小乳腺癌范围及多灶性的“金标准”，尤其适用于复杂病例。

典型表现：

动态增强（DCE）：恶性病灶多表现为早期快速强化（1分钟内信号强度增加＞100%），时间-信号曲线呈平台型或流出型。

扩散加权成像（DWI）：肿瘤区域呈高信号，ADC值降低（通常＜1.2×10⁻³ mm²/s）。

非肿块强化（NME）：多见于小叶癌或导管原位癌，呈区域性、段性分布。

优势：

敏感性最高（＞90%），可清晰显示肿瘤真实大小、卫星灶及对侧乳腺隐匿性病变。

局限性：

假阳性率高（如增生、炎症或术后瘢痕亦可强化），检查费用高、耗时长，且不适用于体内金属植入者。

临床应用：

术前精准分期、钼靶/超声阴性但临床高度怀疑者、保乳手术切缘评估。

4. PET/CT

PET/CT主要用于评估全身转移，而非乳腺原发灶诊断。

典型表现：

小乳腺癌的代谢活性因亚型而异，多数表现为局灶性FDG高摄取（SUVmax＞2.5），但低级别癌（如小管癌、黏液癌）可能代谢活性低而呈假阴性。

优势：

一站式评估淋巴结及远处转移（如骨、肝、肺），代谢信息可反映肿瘤侵袭性。

局限性：

空间分辨率有限（≤1 cm病灶易漏诊），炎性病变或感染可能导致假阳性，且辐射剂量较高。

临床应用：

评价治疗前评估无远处转移、晚期患者分期、治疗后复发监测或疑难转移灶定位。

四、乳腺癌影像综合诊断策略与注意事项

1.多模态联合应用：

初筛以钼靶+超声为主，致密乳腺或疑难病例加做MRI。

怀疑转移时选择PET/CT，但需结合其他检查验证（如骨扫描、增强CT）。

2.病理验证不可替代：

影像学高度可疑病灶需通过空芯针穿刺或手术活检确诊，避免依赖单一影像结果。

3.分子亚型影响影像特征：

HER2阳性癌：MRI早期强化显著，PET/CT代谢活跃。

三阴性癌：超声/MRI边界模糊，易伴坏死，PET/CT假阴性率低。

小管癌：钼靶结构扭曲为主，PET/CT可能低估代谢活性。

4.避免过度诊断与漏诊：

关注钙化形态（恶性钙化呈簇状、分支状）、强化动力学（快速进出）等细节特征。

对MRI假阳性病灶（如纤维腺瘤）需结合病史、随访或穿刺排除。

五、单侧乳腺多灶性乳腺癌的特点总结.治疗挑战与策略

1.手术选择：

保乳手术：仅适用于病灶局限、切缘阴性且术后放疗可行者（需术前MRI精准评估范围）。

全乳切除：更常见选择，尤其是病灶分布广泛或难以保证切缘阴性时。

放疗：全乳切除后若存在高危因素（如淋巴结转移、脉管侵犯）仍需胸壁放疗。

系统治疗：基于主病灶分子分型制定方案（化疗/内分泌/靶向），小病灶异质性可能影响疗效。

2、预后与复发风险

生存率：与单灶性癌相似（5年总生存率约85%-90%），但受淋巴结状态和分子亚型影响更大。

局部复发：风险较单灶性癌高 1.5-2倍，尤其保乳术后未行充分放疗者。

远处转移：与肿瘤生物学行为相关，多灶性本身不直接增加远处转移率。

3、临床管理要点

术前精准评估：MRI是明确病灶数目和范围的金标准（检出率比钼靶+超声高30%）。

病理全面取材：术中需对切除标本多点取材，避免遗漏微小病灶。

分子检测策略：主病灶与小病灶至少检测ER/PR/HER2，显著差异时按高危亚型治疗。

随访强化：术后2年内每3-6个月乳腺超声+触诊，必要时年度MRI。

4、争议与前沿

保乳手术可行性：部分研究认为，若病灶≤3个且局限同一象限，保乳联合术中放疗可尝试。

克隆进化研究：多灶性癌的分子异质性可能提示耐药机制，需探索针对性靶向治疗。

液体活检应用：ctDNA监测可能早期预警复发，尤其对隐匿性多灶病变

来源：肿瘤影像小博士