摘要：患者男性，68岁，因“间断劳力后心前区闷痛6月余”到某三甲医院住院治疗，既往慢性肾功能不全病史，长期透析治疗，高血压、冠心病病史，甲状旁腺功能亢进症病史。

如何做到在鉴定中立于不败之地？教科书级别的示范也就是这样了。

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

案件回顾

患者男性，68岁，因“间断劳力后心前区闷痛6月余”到某三甲医院住院治疗，既往慢性肾功能不全病史，长期透析治疗，高血压、冠心病病史，甲状旁腺功能亢进症病史。

入院后完善相关检查，ECG示广泛导联ST段压低；心肌酶升高，UCG示节段性运动异常，弥漫性室壁运动减弱，左房、左室扩大，左室壁增厚，左室射血分数减低（26.8%）等。诊疗计划为择期行冠脉造影术评估冠脉情况，继续予冠心病二级预防治疗，术后继续透析治疗。

住院第2日，患者于导管室行冠脉造影术，过程顺利。术中可见左主干病变+冠脉三支严重病变，Syntax总分50分，介入治疗困难，建议行冠脉搭桥手术治疗。住院第4日晨，患者出现憋气，肺底可及湿啰音，血钾升高。给予降血钾治疗后，血钾减低不明显。考虑到患者容量负荷较重、心功能不全，建议行CRRT，经过反复沟通，患者和家属最终同意转入CCU行床旁CRRT治疗。治疗过程中出现室速，呼之不应，虽予心肺复苏、血管活性药物等抢救治疗，生命体征不能维持，最终死亡。患者去世后未行尸体解剖。

患方将医方诉至法院，要求赔偿。

鉴定认为医方诊疗与患者死亡无关，家属不服法庭质询

法院审理过程中委托鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定结论指出：

1. 据现有病史资料分析，患者冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全及终末期肾脏病基础上合并急性非ST段抬高型心肌梗死，最终因室性心动过速导致死亡。

2. 根据患者病情，医方诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征明确，给予24h心电遥测、冠心病二级预防等对症治疗符合医疗规定，并向患方交待病情并取得同意后，给予冠脉造影术，存在手术指征。

3. 患者冠脉搭桥手术指征明确。超声心动图提示心功能储备差，同时合并终末期肾脏病规律血液透析，预后差，急诊手术风险极高，医方继续给予冠心病二级预防等对症治疗，尽量避免急诊手术风险未违反医疗原则。

4. 根据患者病情，CRRT指征明确，早期CRRT治疗有利于患者。

5. 患者疾病严重，治疗困难，死亡率高，预后差，其最终死亡符合疾病发展转归。

6. 医方病历书写不规范，但与患者死亡后果无关。

鉴定结论：患者死亡原因考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全及终末期肾脏病基础上合并急性非ST段抬高型心肌梗死，最终因室性心动过速导致死亡。患者疾病严重，治疗困难，死亡率高，预后差，其最终死亡符合疾病发展转归。医方病历书写不规范，但与患者死亡后果无关。

患方对于鉴定结论不认可，申请鉴定人出庭接受质询，以下是部分节选内容：

1.问：冠脉造影手术操作记录空白是否违反诊疗规范？手术麻醉同意书缺失是否说明院方未尽告知义务？

答：本次手术为利多卡因局部浸润麻醉，由术者实施，相关风险在《心血管介入性检查/治疗知情同意书》中进行了交代。

2.问：冠脉搭桥手术指征具体包括哪些？患者的病情如何？医方将手术延后3天是何原因？手术延后是否加重了患者死亡的风险？死亡原因定为室性心动过速的依据是什么？定性是否准确？

答：根据病情，患者不存在冠脉搭桥的急诊手术指征。患者存在重度慢性肾病，医方与患者及家属充分沟通后，拟下周一转入心外科继续治疗未违反医疗规定，故手术延后加重患者死亡的风险不成立。患者心电监护出现室速，呼之不应，大动脉搏动未触及，很快血压测不出。抢救过程中送检心肌酶较前无明显增加。依据移送现有病历材料，考虑患者直接死亡原因是室性心动过速。

3.问：给患者冠心病二级预防治疗的依据是什么？具体治疗措施体现在哪里？

答：根据《实用内科学》冠状动脉粥样硬化性心脏病的二级预防用药，医方应用药物包括阿司匹林（抗血小板）、氯吡格雷（抗血小板）、沙库巴曲缬沙坦（肾素-血管紧张素-醛固酮类抑制剂）、倍他乐克（β受体阻滞剂）、他汀（降脂）等。

4.问：“入院后心绞痛发作不频繁，症状相对稳定”依据是什么？超声心动图提示射血分数26.8%、心电图S-T、T改变反映了患者的病情是怎样的？“急诊手术风险极高”是指哪些风险？

答：据病历，患者入院后未见诉胸痛、胸闷、气短、心慌等不适主诉，心电图没有典型心梗表现，ST-T改变可能提示心肌缺血，也可能提示左室肥大等，单纯性心电图作为病情诊断的特异性不足。同时患者入院时高敏肌钙蛋白I（hsTnI）600.7ng/L（参考范围0-19.8），诉憋气后复查hsTnI206.6ng/L，较前明显下降。故考虑患者入院后心绞痛发作不频繁，症状相对稳定。EF值26.8%说明患者目前左室收缩功能降低。患者当时心绞痛发作不频繁，与心脏功能较差，二者表述并不矛盾。

与择期手术相比，急诊手术的围术期病死率增高（3%~20%）。本案患者心功能差，并合并终末期肾病，如果有条件改善心功能以及肾功能情况，手术会更安全。风险包括但不限于全身麻醉风险、术中急性恶性心血管事件风险、术中死亡风险、术后多脏器功能衰竭风险等。

5. 问：透析过程中造成血压偏低的原因是什么？是否存在透析速度过快及透析量问题？医方是否予以重视？患者开始憋气后，为何院方未进行任何诊疗措施？临时医嘱中也没有任何当日的医嘱内容。如果患者的病情能得到重视，是否可以避免病情加重？患者憋气加重、血压偏低、合并高钾血症的原因是什么？是否诊断明确？

答：透析过程中会出现循环容量的变化，从而引发血压的波动。医院对患者的透析速度和量符合规定。透析中的该血压波动是一个正常现象，而且对患者病情也没有造成影响。患者出现憋气、血钾升高，考虑与患者自身疾病冠心病、心力衰竭、肾功能不全相关。

6. 问：CRRT指征有哪些？在入院诊断慢性肾脏病5期的情况下，是否应当及时联系肾脏科会诊？医方确定会诊时间及会诊级别依据是什么？结合患者病情，院方在行CRRT时应注意哪些风险？

答：医生建议CRRT治疗但患方未同意。此后医生多次反复告知患者病情严重程度及CRRT必要性患方才同意转入CCU病房行CRRT治疗。22:30医院联系肾内科急会诊，22:35肾内科会诊。患者CRRT过程中需要密切监测患者生命体征及血流动力学变化，医院安排患者在心内科监护室完成CRRT过程中的监测，符合规定。

7. 特级护理的标准及要求有哪些？0:00心电监护显示患者有室性早搏、短阵室速的情形，被医方忽视，“00:08心电监护示室速，床旁看患者，患者呼之不应”医方是否按照特级护理执行？是否存在玩忽职守，导致延误抢救时机？

答：患者在心内科监护室完成CRRT过程中的监测，予以特级护理，监测生命体征，室性早搏、短阵室速不属于恶性室性心律失常，未对患者造成血流动力学影响，不是需要抢救的标志，也不是立即停止CRRT的指征，而且如果立即停CRRT反而可能会引起血流动力学改变，加重其病情。对此，医院也及时注意到该情况，并观察其血压尚可，而且观察这种变化持续时间不长，这种情况可先观察而暂不需处理，故给予密切监测，监测中及时发现患者出现恶性心律失常并积极处理，符合医疗常规，不存在所谓“玩忽职守、耽误抢救时机”的问题。

8. 手术记录空白、缺少二级护理记录、麻醉知情同意书等到底属于病历书写不规范还是违反诊疗规范的范畴？

答：病历书写不规范，如部分病程记录医师签字不完整；会诊申请单的申请会诊医师无手写签名；手术同意书无术者签名；X线影像诊断报告、检验报告单无医师手写签名等。造影记录是书写在《冠状动脉介入诊疗报告》。关于局部麻醉相关风险，在冠脉介入手术同意书中已经进行交代。《病历书写基本规范》只对病重（危重）患者护理记录进行了规定。现在医院对二级护理记录基本没有纳入病历归档。另外，病历书写不规范问题，与患者死亡无关。

9. 医方的诊疗行为是否包括入院前的两次线上问诊及门诊就诊？两次就医医方均未告知病情紧急，也未立即安排住院，严重延误治疗，是否存在对病情告知不足？而该内容并未被鉴定机构予以考虑，请问是何原因？

答：线上问诊，医生线上回答“建议您在心内科入院”。另外，线上问诊的不是某医院，不是医方的官方行为。现有鉴定材料未见门诊病历。故不予评价。

10. 鉴定意见含糊不清，请明确到底医方的诊疗行为有无过错？如果有，存在哪些过错，其过错行为与患者的死亡结果存在多少因果关系？

答：我中心是依据法院移送的鉴定材料，根据诊疗指南、技术规范等医学规定，同时参考临床医学专家意见做出的最终鉴定意见，医方医疗行为不存在过错，病历书写不规范，与患者的死亡无关，患者死亡是其原发疾病的自然发展和转归。

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最终，法院采纳鉴定意见，判决医方的诊疗行为不存在过错，依法不应承担赔偿责任。

如何能在医疗损害案件中利于不败之地？

为什么医方能够胜诉？鉴定无责任的案件还是比较罕见的。

仔细看看鉴定专家对患方质询的回答，有根有据（鉴定专家引用教科书、临床指南内容来解释医方诊疗行为的正确性，因篇幅有限未列出）。医方诊断是正确的，检查是及时的，评估是到位的，监护观察是到位的，治疗原则和治疗方法是合理的，治疗时机（适应证）把握及时，病情告知是充分的（患方拒绝后仍反复沟通），关键是诊疗过程都有“理论依据”。

可以说，就患者的诊断、治疗过程来说，每一步医方都是跟着规范走的，每个治疗都有依据。而且，医方的病历中对于患者病情变化记载是详细的，病程记录和护理记录都对病情变化记录及时，病情评估、病情沟通、知情同意都有详细的记录。

虽然经鉴定医方存在病历书写不规范，病历资料（心电图）缺失的情况，不规范主要是医师签名存在漏签的情形。心电图没有粘贴在病历中，患方提交的病历中保存心电记录，因此病历中客观病历部分并无缺失。但签名的问题并不影响对诊疗行为的评价，医方上述情况与患者死亡没有因果关系。因此，医方最终免责。

患者冠心病诊断明确，及时安排冠脉造影检查，并且同时考虑到了造影剂、肾功不全、血液透析等各种因素，将治疗过程安排好。对于冠脉病变进行评分，充分权衡介入治疗和外科手术的利弊，选择外科治疗而放弃介入治疗符合指南规定。针对患者危重病情，密切监护、监测电解质水平，规范治疗，在发现高钾血症后积极药物治疗，并给出CRRT治疗方案，虽然患方拒绝，医方仍旧反复告知，充分沟通，最终给予治疗。患者出现心律失常后，医方也是及时发现、及时治疗，按照规范抢救。

如何做到在鉴定中立于不败之地？教科书级别的示范也就是这样了。诊疗做到，病历记录还得跟上（证据确凿），才能在站在“上帝视角”的过错鉴定中成功免责。

身为医者，不可总是抱怨医疗环境，自身功夫还是要先练好。

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

责编｜阿泰

封面图来源｜视觉中国

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来源：医脉通心内频道