2药方案难以满足高血压治疗需求？来自EnligHTN研究的启示

摘要：高血压作为心脑血管疾病主要的危险因素之一, 血压控制不佳可显著增加心脑血管疾病、肾病及死亡风险[1]。降压治疗可有效降低高血压患者的心血管疾病风险，尽管国内外高血压指南均推荐大部分高血压患者使用≥2种降压药进行治疗，但此前一直缺乏关于已接受≥2种降压药物治疗的

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高血压作为心脑血管疾病主要的危险因素之一, 血压控制不佳可显著增加心脑血管疾病、肾病及死亡风险[1]。降压治疗可有效降低高血压患者的心血管疾病风险，尽管国内外高血压指南均推荐大部分高血压患者使用≥2种降压药进行治疗，但此前一直缺乏关于已接受≥2种降压药物治疗的使用情况和高血压控制率的调查数据。

目前，EnligHTN系列研究已探索了美国、英国、西班牙、德国、以色列等多个国家的高血压治疗现状，均发现仍有很多接受≥2种降压药的高血压患者控制不佳。其研究结果为临床高血压管理带来了新的思路与启示，值得重点关注，也提示临床亟须进一步深挖更适合的用药方案。EnligHTN系列研究数据源自美国IQVIA门诊电子病历与IQVIA PharMetrics Plus索赔关联数据库、英国临床实践研究数据链Aurum数据库、西班牙Telotrón纵向电子病历数据库、德国IQVI疾病分析数据库、以色列Meuhedet卫生服务数据库。

基于该研究数据，美国两组患者均平均使用2.4种药物，英国平均为2.2种，西班牙平均为2.2种，德国平均为2.7种，以色列平均为2.5种。但在这些使用≥2种降压药物的患者中，5国血压控制不佳患者比例仍较高，尤其是英国，血压控制不佳患者比例高达74%。其后依次是美国（69%）、德国（53%）、西班牙（47%）、以色列（35%）[2]。

图1：5国血压控制不佳组和良好组比例及药物种类数综合高血压控制不佳患者的情况来看，其临床特征主要为血压水平更高，平均收缩压/舒张压>150/80mmHg，且合并症常见，如糖尿病、肾功能不全、肥胖、血脂异常等。对于血压控制不佳的患者而言，这些合并症的存在可能进一步增加心肾不良事件的发生风险[3]。此外，来自EnligHTN系列研究的美国数据还揭示了2型糖尿病（T2DM）合并高血压和慢性肾脏病（CKD）合并高血压患者人群的血压控制情况及其相关临床特征[4，5]。研究结果显示，在T2DM合并高血压人群中，大约66%的患者接受≥2种降压药物治疗血压未得到有效控制[4]，在CKD合并高血压人群中这一比例也达到65%[5]，提示在T2DM或CKD合并高血压人群中血压管理亦存在显著挑战。

图2：美国T2DM合并高血压患者使用≥2种降压药，仍有66%患者血压未控制[4]EnligHTN系列研究指出，无论是高血压控制不佳组还是良好组，5国使用的主要联合降压方案相似[2]。其中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）+利尿剂、ACEi/ARB+钙通道阻滞剂（CCB）的联合方案在各国均为主要选择，尤其是ACEi/ARB+利尿剂组合（图1）。美国控制不佳组和良好组分别最常用ARB+利尿剂（14%）、ACEi+利尿剂（13%），英国两组均为ACEi+CCB（34%/26%），西班牙均为ACEi+利尿剂（25%/23%），德国均为ARB+利尿剂（13%/13%），以色列分别为ARB+利尿剂（17%）、ACEi+利尿剂（18%）。

图3：5国常用联合降压治疗方案这也与《中国高血压防治指南（2024年修订版）》的推荐一致。该指南提到，目前临床常用降压药物包括CCB、ACEi、ARB、β受体阻滞剂，以及利尿剂等。上述降压药物的联合应用则已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用≥2种降压药物，比如ACEi/ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+ACEi/ARB、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂[1]。

从EnligHTN系列研究不难看出，各国血压控制不佳组与控制良好组在用药数量上并无显著差异，这反映出当前的治疗药物在临床应用中存在一定的局限性，难以充分满足高血压患者的治疗需求。面对这一亟待解决的难题，众多专家学者持续深入探索新的治疗机制与路径。在此背景下，针对高血压治疗的新药不断涌现，旨在为庞大的高血压患者群体寻找更为有效的降压方案，以期突破现有治疗的瓶颈，改善患者的治疗效果和生活质量。

近年来，醛固酮通路越来越受到学界的重视。醛固酮可通过促进肾远曲小管对钠离子和水的重吸收，并促进钾离子和氢离子排泄，从而调节水盐平衡和血压，其水平升高也可能会导致一系列病理变化，包括高血压、心肌及血管间质纤维化等[6]。通过阻断醛固酮合成通路，可从根本上减少醛固酮的产生，从而减少其对心血管系统的有害影响。EnligHTN系列研究数据提示，美国、英国、西班牙、德国等多国高血压患者醛固酮受体拮抗剂（MRA）停药率普遍较高，尤其是美国和德国12个月停药率高达75%，24个月停药率高达87%。研究指出，停药可能与MRA的副作用（如男性乳房发育、高钾血症）相关，继而影响患者对治疗的依从性[7]。此外，MRA无法直接抑制醛固酮的生成，还可能升高体内醛固酮水平。因此，临床还需继续探寻该通路的其他药物，来进一步优化治疗策略。醛固酮合成酶抑制剂的出现为干预醛固酮通路提供了新的治疗选择。醛固酮合成酶抑制剂可抑制醛固酮合成途径中的限速酶，即醛固酮合成酶，从而降低醛固酮水平。荟萃分析显示，与安慰剂相比，醛固酮合成酶抑制剂能有效降低收缩压和舒张压，且总体耐受性良好[8]。

图4：4国高血压患者治疗后12和24个月停用MRA比例[7]

除了药物，随着AI的普及与应用，数字化管理工具逐步成为临床管理的重要一环。临床可考虑利用电子健康记录（EHR）优化用药提醒、血压监测及合并症随访。

由于高血压患者多患有合并症，尤其是糖尿病、肥胖等，日渐需要更为个体化、定制化的治疗方案。因此跨学科协作模式也同样是关键，建议心血管科室整合内分泌科、营养师团队等相关科室，为患者制定综合管理方案。

小结

从EnligHTN研究结果来看，全球高血压防治仍旧面临着巨大的未被满足的需求以及疾病负担，已接受≥2种降压药物治疗的高血压患者的血压控制率仍显著不足，现有治疗模式存在明显的缺口。未来临床还需通过不同方法助力血压管理，比如基于醛固酮通路等机制寻求更多的用药方案，以降低血压，进而减少心血管疾病风险。

参考文献：

[1]中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中国医疗保健国际交流促进会高血压分会,等. 中国高血压防治指南(2024年修订版)[J]. 中华高血压杂志,2024,32(7):603-700.
[2]Medication profiles in patients with inadequately controlled hypertension: Insights from the EnligHTN study. 2025. ESH.
[3]Inadequately controlled hypertension – patient profiles in Germany and Spain: Insights from the EnligHTN study. 2025. ESH.
[4]Characteristics of patients with diabetes and inadequately controlled hypertension: Insights from the EnligHTN study. 2024. WCIRDC.
[5]Characteristics of patients with chronic kidney disease and inadequately controlled hypertension: Insights from the EnligHTN study 2024. ERA.
[6]Ferreira NS, Tostes RC, Paradis P, Schiffrin EL. Aldosterone, Inflammation, Immune System, and Hypertension. Am J Hypertens. 2021 Feb 18;34(1):15-27.
[7]High rates of mineralocorticoid receptor antagonist discontinuation in patients with hypertension: Insights from the EnligHTN study. 2025. ESH.
[8]Marzano L, Merlo M, Martinelli N, et al. Efficacy and Safety of Aldosterone Synthase Inhibitors for Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and Systematic Review. Hypertension. 2025 Apr; 82(4): e47- e56.

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