摘要：国家医保局2024年12月介绍，前五批国家集采已有63种药品经过临床真实世界研究，全国近百家三级甲等医院参与，患者样本量超30万人，研究结果均显示仿制药与原研药等效。

集采七年之痒，是时候作出改变了。

这段时间，涌入小红书的不仅有TikTok难民，还有用药群众，一条热评吐槽：

“集采药大家还可以用身体硬抗一波，集采的医疗器械才恐怖呢。”

薛定谔的集采药。医生、患者情绪激烈，但身边统计学不足为凭据，无法拿出真实世界等效数据，医保部门却掌握对自己有利的数据。

国家医保局2024年12月介绍，前五批国家集采已有63种药品经过临床真实世界研究，全国近百家三级甲等医院参与，患者样本量超30万人，研究结果均显示仿制药与原研药等效。

如果没有3分钱阿司匹林，本来还岁月静好。

集采药频上热搜，说明这正是老百姓关切所在，集采为何费力不讨好，值得深思。

2018年“4+7”仿制药集采至今，已至第十批。高值耗材方面，冠脉支架、骨科（关节、创伤、脊柱）、人工晶体、电生理、IVD（生化、化学发光）都经历集采。

罗马不是一天建成的，集采七年，仍有需要完善之处。不汲取教训，说不定又会有什么药或械引爆全民情绪。

让我们从争吵的纷扰中脱离出来，回到平静理性轨道，能否从一些基础性建设工作做起？

上海临床一线医生喜欢当吹哨人。

去年1月，也是上海两会期间，复旦大学附属中山医院麻醉科主任缪长虹建议，药品一致性评价指标和过评仿制药质量保障有待完善。“一致性评价主要采用生物等效性的标准，诸如质量标准、药物活性成分的晶型和粒度、杂质等主要药学指标以及不良反应等目前暂未纳入一致性评价。”

早在2023年2月，梅斯医学平台上一篇文章《原研VS 仿制 “一致“是否等于”一样“？》也提到类似观点。

目前，国内仿制药一致性评价仅要求评估药学等效和生物等效，因此，仅是通过一致性评价，并不能完全代表临床等效。

1、评价指标的局限性：决定仿制药与原研药质量差异的因素有药品的药学特性、辅料、生产工艺、杂质、稳定性和溶出度等。药学等效性研究中未涵盖质量标准、药物活性成分的晶型和粒度、杂质等主要药学指标的一致性比较。即使是同一药物，如果粒度或晶型不同，不仅物理性质会有所不同，其生物活性也有明显差异，临床应用受到干扰。相似的，即使辅料的品种和型号相同，加入的量和顺序上的差异最终影响药品的临床疗效。而辅料的控制、工艺、生产是我国制药业的薄弱环节[1] 。

2、生物等效性研究局限性：因时间、样本量以及健康受试者和患者生理状况的差异，单剂量研究难以反映长期用药的实际情况[2]。比如出于伦理和研究考虑，BE试验大多是在18-40周岁、18-24例健康受试者身上所进行的，而药品上市后使用中对象多为老人及疾病患者，药物在两种不同人群体内的代谢情况将有较大差别。另外用于生物等效判定的重要参数值仅为区间要求，存在非完全等效的可能性，导致疗效或不良反应上的差异[3]。

一致性评价缺乏长期稳定性和批间质量差异的验证，随时间变化和不同批次引起的质量稳定性差异最终体现在药品的疗效和安全性上。21项RCT研究的Meta分析结果显示，在有效性方面，原研药与仿制药在降低患者LDL-C 和升高 HDL-C 的程度方面差异无统计学意义，而在降低患者TC、TG的程度方面，仿制药小于原研药，并且差异有统计学意义[4]。

一项通过对比原研与仿制莫西沙星注射液在治疗社区获得性肺炎中的成本－效果分析，发现仿制和原研的７ｄ有效率接近，原研药虽略高但无统计学差异。然而在不良反应发生率方面，仿制组显著高于原研组[5]。

一项研究结合北京市集采中选的25个药品采购、临床诊疗及不良反应数据，对集采中选药品使用情况及效果予以分析，药品不良反应观察时间为：2017年3月23日至2021年3月22日。研究结果显示，有一半以上的药品在带量采购后ADR上报率有所增加，其中厄贝沙坦的不良反应上报率达到带量前的2.5倍[6]。

提高仿制药一致性评价标准，势必将增加成本，这需要集采定价时为药企预留合理的利润空间。

3分钱阿司匹林，收回物料成本容易，但一致性评价成本也不容忽视。2020年第三批国家集采结束后，医药魔方根据上市公司公告，统计了44个中选药品的一致性评价研发（包含视同通过）费用，共计4.87亿元，每个药品平均1107万元。

若不考虑其既往收入，只以此次中标价格来看，有8个药品至少需要卖出1亿片（按主规格计）以上才能收回成本。其中，恩华药业的氯氮平片以0.016元/片的价格中选，按其公告的668万元一致性评价费用来算，需要卖出42278万片才能收回成本，大约为422.78万盒（规格包装25mg*100片）。

氯氮平片主要用于治疗精神分裂症、躁狂症。

集采残酷性，是由行业内卷局面决定的。

国家医保局在1月17日的发布会上表示，“希望竞争激烈度保持在合理范围，但这需要行业自身走到差异化发展道路上，主动避免在同一种成分、同一个靶点上过度重复立项，避免加剧供大于求，医保部门愿意看到一个药物由适量的企业生产，希望产能和需求基本匹配，不愿看到37家甚至50家企业同时生产一种药物，产能数十倍、数百倍于需求，这种情况下，市场竞争的压力必将把价格拖到谷底。”

谁该死，谁该活，应该交给市场自行出清。集采的正确性在于低价与药效的平衡，挤出药耗价格虚高水分，减轻用药群众负担。在规则设计上应避免囚徒困境，丢标企业固然不值得同情，中标企业也要确保收回成本。

复盘第十批国采，巨大争议的源头是一条规则之变。

取消降价≥50%即可中选的兜底规则，改为不高于同品种最低“单位可比价”1.8 倍可中选，这加剧药企的囚徒困境博弈，因为不知道对手出价是多少，万一对手出价超低，自己可能直接失去入围资格。

于是，国采现场哗然，惊叹声此起彼伏，平均降价幅度创下历史之最。据医药魔方统计，从产品实际降幅（vs省份最低价）来看，大部分降幅都集中在90%以上，为了获取中选资格和顺位竞争激烈。

令人欣慰的是，去年12月底，安徽28省IVD集采规则回归温和，降幅>50%即可确保中标，因此，A组大多数企业报出50.01%的降幅，最高降幅不超过50.2%。

第十批国采涉及品种的最高申报价普遍较低，所以从最高申报价降幅看，第十批价格降幅较以往化药批次整体平均降幅有所升高 数据来源：医药魔方PharmaGO®数据库-中标库 数据解释：未换算规格/包装差比价

这不难。

集采药没有临床药物不良反应的监测报告，但原研药每个月都有。

上海政协委员、瑞金医院普外科主任郑民华建议，“鼓励临床医生和患者向国家不良反应监测中心报告药品不良反应和药品疗效缺陷。药品疗效存在疑问，是对患者最大的安全隐患，更应该及时报告。”

建立统一的反馈通路，合规收集真实世界数据，可避免医生、患者的碎片化个体感受缺乏权威性。

集采中标只是起点，需要全程动态监控，民革上海市委建议，对于获得一致性认证的药品在进入集采环节后，要定期或不定期对药厂进行药品检测，直接从医院抽查药品，确保抽样药物和一致性认证过程中的各项药效完全相同。

每年医保谈判后，都会播出灵魂砍价的视频。

其实，这种导向已经不合时宜，与社会主要关切脱节了。相比降价，用药群众现在更关心药效。

老百姓从最初感动抹泪，到现在认识到“一分钱一分货”的道理，所谓价廉物美是要讲良心的，而良心这玩意儿不靠谱。在网络平台上，部分慢病患者甚至认识到药企也是有生产成本、研发成本的。

集采、医保谈判在降价上已经做得够好了，没人还会怀疑控费力度不够，现在应该向公众传递国产药全链条在保证药效上所做的努力。

医药是一个超级庞杂的系统，生产方是企业，定价和支付方是医保，决策方是医生，需求方是患者，常规市场经济的几个要素在此是割裂的，而且医药兼备民生保障属性、科技创新属性，不能完全交给市场去调节，但政策端在协调效率与公平上也面临挑战。

医药产业链各方利益、各种因素互相影响，牵一发而动全身，可能存在结果与过程相违、整体与局部相悖的情况。集采协议量一般在医疗机构报量的60%-80%，剩余部分由医疗机构自主选择拟采购品牌，确实没有限制采购使用“进口原研药”，但是，因为面临或明或暗的规则（挂网销售条件、集采用量考核、DRG考核、自费率考核），有的医院为管理方便，一刀切只进集采药，造成进口原研药不好开的现状。

就像之前引起关注的“15天强制出院”争议，医保部门说从来没有15天强制出院的规定，但是因为单病种付费、DRGs付费办法，医保基金对单个病人单次治疗的报销费用有总额限制，用完限额病还没好，医院只能让病人出院再重新入院。

面对这个错综复杂的医药系统，我们要保持敬畏之心。千头万绪，患者的临床需求至为重要。

来源：创意民工