摘要：疾病史：2020年发现双肺间质性肺炎，长期规律口服吡啡尼酮、尼达尼布抗纤维化治疗。
作者：李牧遥 周延然 杨汉宇 广州医科大学附属第一医院
现分享近日完成的一例“非气管内插管麻醉胸腔镜辅助左肺移植术”。
患者一般情况
女性，66岁，身高159cm，体重50kg。
因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促5年，加重2月余”入院。
疾病史：2020年发现双肺间质性肺炎，长期规律口服吡啡尼酮、尼达尼布抗纤维化治疗。
术前检查
心电图：窦性心律。
心彩超：主动脉瓣退行性变并轻度返流，EF 74%, LAs 32mm，LVDd 41mm，LVDs 22mm，RVd 28mm，RAs 26mm，RA 35mm;估测PASP 30mmHg。
冠脉CTA：各冠脉分支未见狭窄。
动脉血气:pH 7.2, PaO298.4mmHg, PaO268.8mmHg。肺功能：弥散功能重度下降DLCO 1.418。
中重度限制性通气功能障碍FEV1% 55.9%、FVC% 50.23%、FEV1/FVC% 91.56%。
术前诊断
1. 间质性肺病
2. 肺动脉高压
拟行手术及麻醉
拟行手术：胸腔镜辅助左肺移植术
拟行麻醉：非气管内插管全身麻醉(可视喉罩+支气管封堵器+区域神经阻滞)
麻醉过程
入室
患者清醒平车入室，可依嘱过床，SpO2 100%，持续鼻氧管吸氧(3L/min)。
麻醉监测
常规监测SpO2、HR、ART、ECG、BIS、T。经股动脉置入PiCCO导管监测CO、SV、SVR、SVV、EVLW等。经右颈内静脉置入深静脉导管和Swan－Ganz漂浮导管持续监测CVP及PA。麻醉完成后基础体征:SpO22O、EVLWI 9ml/kg。麻醉诱导
缓慢静注依托咪酯、舒芬太尼和罗库溴铵后，置入3#可视喉罩+9封堵器，行IPPV通气(VT 300-380ml，RR 15-20bpm，FiO285-100%)。超声引导下经颈迷走神经阻滞。麻醉维持
持续静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定维持麻醉。入胸后，外科医生行VATS肋间神经阻滞(T3-T7)。
呼吸管理
1. 诱导后行纤支镜检查——气道干洁、无明显分泌物，并将封堵器球囊置于左主支气管开口行肺隔离。
2. 术中动态调整呼吸机参数维持氧合，无需行ECMO支持治疗。IPPV通气(VT 300-380ml，RR 15-20bpm，Fi0285-100%)；ABG(单肺通气)：pH7.23，PaO2270.9mmHg，BE 1。3. 左主支气管吻合完成后经纤支镜检查吻合口通畅，待移植肺血管重新开放后，改为双肺通气，以小潮气量、低气道压开始逐渐复张移植肺。
循环管理
1. 术中血流动力学平稳，无需行ECMO支持治疗。HR 60-90bpm、ART 85-140/45-68mmHg、PA(阻断后)54/21mmHg，去甲肾上腺素0.02-0.08ug/kg/min维持循环稳定。
2. 出入量：入量5%白蛋白2000ml(未输血)，出血量300ml，尿量1200ml.
阻断时间：1小时10分钟
手术时间：2小时45分钟
肺移植术后即时拔管流程
1. 早期恢复自主呼吸
移植肺血管开放后恢复双肺通气，拔除封堵器并逐渐减浅麻醉深度，诱导恢复双肺自主呼吸并稳定30min，PSV辅助通气(Psupp 10-12cmH2O， PEEP 5cmH2250-75%)。2. 拔管评估
呼吸OI 276mmHg，PaCO2 58.9mmHg。
循环 血流动力学平稳(无血管活性药物维持),mPAP 26mmHg。
出入量 尿量400 ml/h，失血量300ml。
纤支镜检查术侧吻合口通畅、气道干洁、无活动性出血。
纤支镜检查 Hb 10.8g/L，Lac 1.02mmol/L。
尿温 35.5℃
3.拔管流程
术后康复
术后带无创辅助通气返回ICU进一步治疗，ICU停留时间3天后返回普通病房，于术后第16天出院。
总结
“Tubeless胸科麻醉”与“肺移植术后即时拔管”的完美结合
本中心自2011年率先在国内开展“Tubeless胸科麻醉”技术，现已完成逾15,000例。Tubeless技术从最初的“标准化”发展到现在“精准化”麻醉管理模式，根据患者和手术特点灵活且精准的选用不同气道工具配合神经阻滞技术完成麻醉。与普胸麻醉共同发展的是，2018年我们成功完成了全国首例“肺移植术后室内即时拔管”，并建立了适合中国患者特点的的标准化拔管方案，从此肺移植真正迈入ERAS时代。基于上述两大技术体系的深厚积淀，本中心于2024年4月顺利完成了全球首例“非气管内插管麻醉肺移植术”。更优的肺移植ERAS方案
根据多个国际肺移植中心经验，肺移植术后即时拔管的麻醉管理核心包括：
短效麻醉药物应用、多模式镇痛管理和无创辅助通气支持。国际和本中心的研究均发现，术后即时拔管能减少移植后呼吸机相关性肺损伤、避免正压通气对血流动力学的影响和促进术后早期康复锻炼，进而减少ICU停留时间和住院时间，与更优的术后生存率有关。基于肺移植术后即时拔管的临床优势，本中心创新性地将Tubeless胸科麻醉理念应用于肺移植手术，建立了“非气管内插管肺移植麻醉”新方案。如果说，肺移植术后即时拔管是将拔管时机从ICU前移至手术室，那么，非气管内插管肺移植麻醉则是将自主呼吸启动时机从ICU提前至移植肺血管开放后。通过减少肌松药使用、保留呼吸肌力、促进早期呼吸肌活动，该策略有望改善移植肺组织复张，优化通气血流比例，降低术后肺不张和呼吸机相关并发症的风险。参考文献
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3．梁丽霞,陈磊,周延然,等.单肺移植术后手术室内气管拔管二例[J].临床麻醉学杂志, 2019, 35(11):2.DOI:CNKI:SUN:LCMZ.0.2019-11-032.
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来源：新青年麻醉论坛一点号
