摘要：胃食管反流病（GERD）治疗目的在于缓解临床症状，减少疾病复发率，促进受损黏膜愈合，避免并发症。GERD的药物治疗包括抑酸剂、抗酸剂和胃肠促动药等
*仅供医学专业人士阅读参考
消化科处方案例审核，你知道这个处方错哪了吗？
撰文 | 师春焕
胃食管反流病（GERD）治疗目的在于缓解临床症状，减少疾病复发率，促进受损黏膜愈合，避免并发症。GERD的药物治疗包括抑酸剂、抗酸剂和胃肠促动药等[1]。1.抑酸治疗抑酸治疗是GERD的主要治疗方法，适用于经2周的生活方式改变和指导治疗无效的患者，主要治疗药物包括抗酸药和抑酸剂。抗酸药常用药物：如碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、铝碳酸镁、磷酸铝凝胶等。
特点：该类药物可作为GERD的初始治疗药物，可迅速中和胃酸，提高胃内及食管下段pH，从而降低胃蛋白酶活性，减少酸性胃内容物对食管黏膜的损伤。可快速缓解症状，但对治愈食管炎的效果不佳。同时，这类药物作用短暂，常需反复给药。该类药物多数为含铝制剂，老年患者长期服用可影响肠道吸收磷酸盐从而导致骨质疏松，肾功能不全及长期便秘的患者慎用。
抑酸剂▎①H2受体拮抗剂特点：是临床常用的抑酸剂，可竞争性地拮抗组胺刺激胃酸分泌，可明显抑制昼夜基础胃酸分泌，以及组胺、五肽促胃液素、进食等刺激诱发的胃酸分泌，呈剂量依赖性。该类药物几乎能完全抑制夜间胃酸分泌和迷走神经刺激的胃酸分泌，几乎能够减少24h胃酸分泌的50%~70%，但是不能有效抑制食物刺激的胃酸分泌，适用于轻、中度患者。且该类药物初用时抑酸效果较好，长期使用则会出现受体耐受性而使抑酸作用逐渐降低，因此不适合用于长期治疗。
▎②质子泵抑制剂（PPI）
特点：是GERD治疗的首选药物之一，通过选择性地抑制胃壁细胞膜中的H+-K-ATP酶，阻断胃酸分泌的最终环节，从而产生强有力的抑酸作用。该类药物的抑酸作用稳定，长期使用并不会出现类似于H2在食管炎愈合率、愈合速度和反流症状缓解率方面，PPI均优于H2受体拮抗剂。适用于重症或应用H2受体拮抗剂治疗无效的患者。在单剂量PPI治疗无效时，推荐可改用双倍剂量（建议应分2次分别在早餐前和晚餐前半小时服用，能够更好地控制胃内pH，效果更优）；一种PPI无效时，可尝试换用另一种PPI。
为了更好地控制症状，获得更为理想的食管炎愈合情况，建议PPI治疗的疗程至少为8周，若延长治疗时间甚至可达100%的疗效。
对于每天早、晚2次餐前服用标准剂量的PPI的患者，若在夜间仍出现胃内pH1h，要注意调整PPI的剂量；或者睡前加服1次H2受体拮抗剂；或换用半衰期较长的PPI。特点：是GERD治疗的首选药物之一，P-CABs能够竞争性地抑制H++常用药物：甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利、伊托必利、西尼必利等。特点：这类药物可增加食管下括约肌（LES）压力，改善食管蠕动功能，从而增强食管廓清能力，促进胃排空，减少胃内容物反流入食管，并减少在食管中暴露的时间。但该类药物在GERD的治疗中，仍作为抑酸治疗的辅助治疗。
常用药物：硫糖铝、前列腺素、铋剂、替普瑞酮、瑞巴派特、L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒（麦滋林-S）等。
特点：黏膜保护剂可增加食管黏膜的抗反流屏障，减少反流物对食管黏膜的刺激和损伤，但不减少胃酸或胃蛋白酶分泌，对LES压力无影响。
2.维持治疗
GERD是一种慢性、反复发作的疾病。因此，长期维持治疗是控制GERD的关键。可以根据患者的个体情况，采取维持原剂量、剂量减半、间歇用药或按需给药，用最小的剂量达到长期治愈的目的。
（1）原剂量或减量维持：通常用于严重的反流性食管炎，每日1次PPI，长期使用。
（2）间歇用药：PPI的日剂量不变，隔日给药，延长疗程。如症状反复出现，则增至足量PPI维持。
（3）按需给药：非糜烂性胃食管反流病（NERD）可采用此法维持治疗，当症状出现时给药，缓解后停用。
3.难治性GERD的治疗难治性GERD患者一般为采用双倍剂量的PPI治疗8～12周后，胃灼热和/或反流等症状仍无明显改善的人群。需对此类人群的用药依从性进行评估，并对患者的CYP2C19及CYP3A4基因型进行检测，以判断是否为快代谢型，选用适宜的PPI治疗。
4.并发症的治疗GERD的常见并发症为食管狭窄、溃疡，以及Barrett食管。对于食管溃疡，通常需要大剂量的PPI和黏膜保护剂进行治疗。
5.特殊人群的治疗[2]案例1
患者信息：男，89岁临床诊断：GERD、帕金森病处方用药：甲氧氯普胺片 10mg tid po奥美拉唑肠溶片 20mg bid po分析：1）药物选择不适宜。患者高龄，帕金森病，而甲氧氯普胺可能因拮抗多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致明显的锥体外系反应，建议换用莫沙必利治疗。2）奥美拉唑肠溶片用法用量不适宜。由于老年人的胃排空减慢、唾液分泌减少、胃肠活动减弱、防御机制降低，如需使用，建议每日使用1次PPI，效果较好。建议将奥美拉唑的剂量调整为20mg qd，同时需注意是否合并其他药物间的相互作用。
案例2
患者信息：男，51岁，身高171cm，体重90kg。
现病史：患者诉1个月前无明显诱因下出现进食后反酸，食物可反流至口腔，空腹时缓解，伴有胸骨后疼痛，呈刺痛，无其他部位放射痛。外院胃镜示食管炎；心电图示窦性心律。给予药物治疗后，患者诉症状改善不明显，高血压病史10余年，服用硝苯地平控释片30mg qd、培哚普利片4mg qd及阿司匹林肠溶片100mg qd，自诉血压控制尚可，平素BP 125/82mmHg左右。平素爱饮茶及酒，不吸烟。
临床诊断：GERD
奥美拉唑钠肠溶片 40mg qd po参考文献：[1]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 胃肠功能性疾病协作组, 食管疾病协作组. 中国胃食管反流病诊疗规范 [J] . 中华消化杂志, 2023, 43(9) : 588-598.[2]常惠礼，黎小妍，消化系统疾病[M].人民卫生电子音像出版社.2021-05-01
*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。来源：医学界消化频道
