摘要：华法林抗凝推荐：①术前准备：低出血风险手术且无出血危险因素，可不中断华法林（出血危险因素包括 3个月内有大出血或颅内出血史，血小板质量或数量异常，有桥接出血史或接受类似手术出血史等）。高出血风险手术和/或患者伴有出血危险因素，术前应中断华法林。中断时间取决于手

一～九：房颤的病因/诊断与分类/治疗策略/抗凝前评分/新型口服抗凝药NOAC的使用/华法林使用/房颤合并冠心病的抗栓策略/房颤导管消融术前后卒中风险管理/抗凝禁忌及失败后的左心耳封堵术（见上篇）

十：特殊情况的抗栓治疗：

（一）外科手术时的抗栓：

1：抗凝治疗：

华法林抗凝推荐：①术前准备：低出血风险手术且无出血危险因素，可不中断华法林（出血危险因素包括 3个月内有大出血或颅内出血史，血小板质量或数量异常，有桥接出血史或接受类似手术出血史等）。高出血风险手术和/或患者伴有出血危险因素，术前应中断华法林。中断时间取决于手术出血风险和当前INR值，所有患者术前 5~7 d测 INR，若手术要求 INR值完全正常，INR 在 1.5~1.9术前需停用华法林3~4 d，当INR≥2.0时术前停用华法林至少5 d。②术后管理：据手术出血情况术后 12~24 h 重新开始抗凝。出血风险高的手术可延迟至术后48~72 h再重启，术后可普通肝素或低分子肝素与华法林桥接，INR达标后停用肝素。

NOAC 抗凝推荐：低出血风险及出血容易控制的手术无需中断 。NOAC 停药时间依具体手术操作的出血风险、肌酐清除率和所使用的药物种类而定（表8和表9）。低出血风险手术在术后数小时可重启抗凝治疗，高出血风险手术可在术后 24~72 h 重启抗

凝治疗。

2：抗血小板治疗：

阿司匹林在大多数非心脏外科手术围术期无需停药，密闭腔隙手术（如颅内神经外科手术、眼后房手术、椎管手术等）或出血风险很高时可术前 5 d 停用。P2Y12 受体拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛）可增加外科手术围术期出血风险，如缺血风险较低，应术前 5 d 停用；如缺血风险较高，术前 5 d停用 P2Y12 受体拮抗剂，并换为静脉 GPI 作为桥接治疗，直至术前 4 h。术后应尽早恢复抗血小板治疗（最好在24 h内）。

（二）冠脉旁路移植术（CABG）抗凝：

①华法林和NOAC在围术期的用药可参考非心脏外科手术围术期的抗凝治疗。

②抗血小板药：阿司匹林在拟行CABG者术前每日给予阿司匹林100 mg，原则上术前不必停用阿司匹林。病情稳定、无出血者，术后 6 h 恢复阿司匹林（可经胃管给）。氯吡格雷和替格瑞洛在术前需停服 5 d 以上，对急诊或需尽快CABG者，氯吡格雷和替格瑞洛至少停服24 h以上，减少严重出血并发症。术后应尽早恢复 P2Y12受体拮抗剂治疗（最好在24 h内）

（三）具有胃肠道疾病的抗凝：

胃肠道是冠心病抗栓并发出血最常见部位。PPI 可减少胃肠道出血风险，阿司匹林、DAPT或OAC治疗的患者，如存在胃肠道出血高风险推荐同时使用 PPI，尤其有胃肠道出血或溃疡史者。长期使用 PPI 可能会增加低镁血症风险，但监测血镁水平的作用尚不明确，还可能会导致高胃泌素血症、维生素B12吸收障碍、骨质疏松及骨折、小肠细菌过度增殖、获得性肺炎等。但对有明确适应证、需长期 PPI治疗者，使用最小有效剂量是相对安全的，获益远超风险。

(四）瓣膜性房颤的抗凝：

瓣膜性房颤定义为人工机械瓣膜置换或中重度二尖瓣狭窄时发生的房颤。瓣膜性房颤患者的抗凝治疗应选用华法林。ACS 和/或 PCI 合并瓣膜 性 房 颤 患 者 的 抗 血 小 板 治 疗 策 略 ，可 参 考“ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗”一节。

（五）华法林与NOAC之间的转换：

由华法林转为 NOAC：应先停用华法林，INR≤2.0时立即给予NOAC。2.02.5时，应每 1~3 d 监测1次INR，到上述范围再给药。

由 NOAC 转为华法林：继续服用NOAC（艾多沙班剂量减半，其他 NOAC 剂量不变），并重叠使用华法林。华法林从标准剂量起始，如 INR直至 INR≥2.0时停用 NOAC，并在 1 d 后重复检测 INR。停用 NOAC后第 1个月内应严密监测 INR，直 至 INR 稳 定（即 至 少 连 续 3次 INR 为2.0~3.0）。

来源：文丘里