摘要：第六届海河肺癌外科学术会议于5月23-24日在天津隆重召开。唐都医院闫小龙教授在会上作报告《肺结节治疗未被解决的问题临床研究设计思路》，并在会后接受《肿瘤瞭望》专访，就肺结节治疗的一系列热点问题进行了深入探讨。
第六届海河肺癌外科学术会议于5月23-24日在天津隆重召开。唐都医院闫小龙教授在会上作报告《肺结节治疗未被解决的问题临床研究设计思路》，并在会后接受《肿瘤瞭望》专访，就肺结节治疗的一系列热点问题进行了深入探讨。
闫小龙 教授
博士，研究员，博士及博士后导师，唐都医院胸外科主任
陕西省胸外科专业医疗质量控制中心 主任委员
陕西省医学会胸外科分会 侯任主任委员
陕西省医师协会胸外科医师分会 副会长
中国医师协会胸外科医师分会 常委
中国抗癌协会肺癌专业委员会 常委
中国抗癌协会胸部肿瘤整合康复专委会 常委
Translational Lung Cancer Research 编委
陕西省特支计划科技创新领军人才，陕西省保健专家
成果：首创“双微孔” 的三孔肺叶、肺段切除术，推广应用于20余家单位；中国医师协会胸腔镜精英赛一等奖；主持国家自然科学基金3项；第一/通讯作者在STTT、JAMA ONCO、MMR、IJS等发表SCI论文60余篇；获批发明专利6项；主编著作4部；获陕西省科学技术一等奖3项。
请您谈一谈肺结节和肺癌的关系，临床检查发现的肺结节应当如何处理？
闫小龙教授：中国肺结节检出率的显著上升已引发社会广泛关注，这一现象与筛查技术的迭代更新、健康体检的全民普及以及早诊早治理念有关。在影像诊断领域，过去普通CT设备的扫描层厚通常为5毫米，当前普遍采用的薄层CT技术已提升至0.625毫米层厚，甚至更精准，使得更多微小结节被发现。流行病学数据显示，亚洲人群的肺结节发生率通常高于欧美人群，尤其是磨玻璃结节（GGO）。
关于肺结节和肺癌的鉴别，≤3cm的肺内孤立性病灶被称为肺结节，但很多肺癌也表现为≤3cm的肺部占位性病变。根据统计学数据，我国肺癌发病率大约为50/10万，而肺结节的检出率约40%~50%（四十岁以上的人群肺结节检出率更高）。肺结节发生率约为肺癌的1000倍，绝大多数肺结节是良性的，大约每1000例有1例为恶性结节，需要临床干预，所以检查发现肺结节后不要太担心。
肺结节按密度可分为实性肺结节和亚实性肺结节（纯磨玻璃结节和部分实性结节）。磨玻璃结节可能介于良性病变与恶性肿瘤之间（生物学行为具有较大异质性），部分磨玻璃结节属于癌前病变（如AAH）或早早期肺癌（如AIS/MIA），但亦有良性可能。多数磨玻璃结节具有惰性生物学行为，生长缓慢，部分病例甚至终身保持稳定状态。临床对磨玻璃结节患者实施个体化随访方案（比如3/6/12个月一个随访周期）。这种随访策略很安全，因为磨玻璃结节在随访期内快速进展和转移的风险都极小，不会置患者于生命风险中。对于直径≥10 mm的持续性磨玻璃结节，指南推荐可考虑手术切除或消融介入治疗。实性结节与磨玻璃结节的恶性概率和进展风险是不一样的。实性结节的恶性几率小，如果是恶性，转移速度会比较快，危害很大；而磨玻璃结节的恶性几率很高，但危害相对比较小。
关于肺结节的治疗，首先要对肺结节的性质进行精准判断，采用薄层CT进行三维多平面重建（MPR），通过轴位、冠状位、矢状位多维度分析结节形态学特征，量化评估恶性概率，区分GGO/实性成分比例，并预测浸润风险，据此制定下一步的治疗方案。对于非常小的恶性结节，最有证据的治疗手段是微创手术切除，切除即可治愈，治愈率100%，而且手术范围和肺损伤很小。消融（射频消融、微波消融和冷冻消融等）也是很好的办法，尤其是对于年龄很大或不能耐受麻醉和手术的患者。对于可以耐受手术的患者，消融、立体定向放射治疗（SBRT）等技术能否媲美手术，还是比手术的效果更好或更差，这是需要未来继续开展临床研究才能解答的问题，现阶段标准治疗就是手术。
关于肺结节治疗，目前临床中存在哪些未被解决的难题？
闫小龙教授：关于小结节（尤其是惰性结节）的手术，国际研究已经证实切除更少肺组织的亚肺叶切除（楔形/肺段切除）与切除更大范围的肺叶切除的生存结局是一样的。目前肺癌手术的质控要求尽全切除病变组织，最大限度保留正常组织，这些我们已经做到。未来需要探索针对不同位置结节的手术方式。有些结节位置非常深，做不了楔形切除，如何找到安全切缘，进行更加微创的手术，牺牲更少正常组织，实现患者治愈？这是未来需要开展研究的问题。
未来需要开展局部消融技术与根治性手术的疗效对比研究。如果这种更加微创的技术能像手术那样改善肺结节患者的长期预后，则成为不愿意接受手术患者的另一种选择或有益补充。
未来需要进一步探索外科新技术，比如无管化技术增强了加速康复外科（ERAS）。与传统全麻需肌松药、气管插管的术式相比，无管化技术在保留自主呼吸的情况下进行肺结节手术，避免了全麻对患者的短期损伤，这是我比较认可的技术。目前何建行院长已开展了很多无管微创技术的探索，目前已有一些回顾性研究，我希望随机对照的临床研究尽快开展，为这项技术的临床应用提供更多的证据。
针对临床中肺结节治疗未被解决的难题，您的团队开展了哪些探索？
闫小龙教授：一些磨玻璃结节不是纯磨玻璃，而是包含实性成分的部分实性结节。实性成分占比（CTR）对于恶性风险评估具有关键价值，比如直径2cm结节若实性成分≥1cm（CTR≥0.5），提示恶性程度较高（如浸润性腺癌可能性大）。针对此类结节的手术范围，JCOG0802/WJOG4607L等国际研究证实，对于外周1/3肺野的≤2cm结节，肺段切除术与肺叶切除术的5年总生存无差异。那么，对于肺中内2/3的结节，能否缩小肿瘤切缘，进行精准肺段切除？肺段切除能否实现肺叶手术一样的生存？为了解答这个问题，我们开展了一项大型研究，计划入组800多例患者。这项研究已经进行了一半，在400多例患者中，我们发现肺段切除的生存结果与肺叶切除相当，与我们的预期一致。这项研究预计还有两三年结束，希望我们能贡献高质量的中国研究证据。我们中心也计划开展对比介入治疗和手术治疗的研究，为早期肺癌寻找更加微创、有效可行和安全的治疗方法。
我们设计临床研究的方向和出发点是为广大老百姓解决疾苦，寻找更好的肺结节和早期肺癌治疗方法，让手术更加有效，患者的肺功能损伤更小，围手术期更安全，生活质量更高。
来源：肿瘤瞭望
