摘要：淋巴结清扫术是结直肠癌规范治疗的核心环节。对Intergroup INT-0089试验的亚组分析表明，即使无淋巴结转移，患者生存率亦会随着淋巴结检出数量增加而提升。若淋巴结转移超出肠系膜淋巴引流区，则归为IV期转移性疾病。既往多避免行姑息挽救性手术，但随着化疗
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北大肿瘤肝胆外一
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结直肠癌肝转移最新进展
北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息
结直肠癌合并远处淋巴结转移的局部治疗策略
本期主讲人 闫晓峦 副主任医师
接前期内容，我们将继续结合Prof. Yuman Fong刚发表的综述进行分享，本期内容讨论结直肠癌合并远处淋巴结的局部治疗策略。
淋巴结清扫术是结直肠癌规范治疗的核心环节。对Intergroup INT-0089试验的亚组分析表明，即使无淋巴结转移，患者生存率亦会随着淋巴结检出数量增加而提升。若淋巴结转移超出肠系膜淋巴引流区，则归为IV期转移性疾病。既往多避免行姑息挽救性手术，但随着化疗与放疗的进步，如何处理远处淋巴结转移的问题再次受到关注。
肝周淋巴结的处理
结直肠癌肝转移切除术现已成为标准治疗中最重要的部分，但如何处理肝周淋巴结仍不明确。斯隆-凯特琳癌症中心早期一项研究纳入2002-2004年间59例结直肠癌肝转移切除术联合行肝周淋巴结清扫的患者，其中50 例（85%）接受过术前化疗。平均清扫肝周淋巴结3枚，22/59例（37%）存在淋巴结转移。此外，仅12例（55%）阳性淋巴结被主刀医生视为“可疑转移”。
MD安德森癌症中心一项类似研究分析了2003-2014年间174例肝切除术中行肝周淋巴结清扫的患者。其中154例（89%）接受现代新辅助化疗，54例（31%）存在远处淋巴结转移。值得注意的是，仅2例（6%）术前无转移证据而接受淋巴结清扫分期的患者最终病理证实为转移。接受淋巴结清扫且未发现转移者的总生存期较未清扫者更长（71个月 vs 56个月，p=0.03）。肝十二指肠韧带淋巴结阳性患者的总生存期短于腹主动脉旁淋巴结转移者（16个月 vs 58个月，p=0.01），肝周淋巴结转移≥3枚者生存期亦更短（p=0.04）。另一项近期研究证实肝周淋巴结阳性患者生存较差，且校正分析显示其对生存的影响强于肝转移灶大小或数量。
与上述回顾性研究不同，Bradatsch等（2016年）对2012-2015年患者前瞻性行肝周淋巴结清扫（包括肝十二指肠韧带、胰头后上区、肝动脉/腹腔干区）。15例（75%）接受现代化疗，平均清扫淋巴结5枚，但H&E或IHC均未检出转移。尽管如此，作者认为淋巴结清扫虽未改善生存，但可能提供预后信息。另一研究比较常规清扫与选择性清扫肝周淋巴结的外科团队，发现淋巴结阳性者生存差异显著，但肝周淋巴结转移率低（7/81，9%）。总体而言，常规清扫未导致组间总生存差异。近期个案报道了肝周前哨淋巴结定位的可行性，但尚无更多数据支持该方法在结直肠癌肝转移中的应用。
综上，现有证据支持对术前怀疑淋巴结转移者选择性行肝周淋巴结清扫以评估预后，但需注意清扫淋巴结数量通常较少。
腹主动脉旁淋巴结的处理
腹主动脉旁淋巴结切除术在远东地区的应用较美国更为普遍，部分学者将其归为III期区域性转移。这些淋巴结位于左肾静脉与腹主动脉分叉之间的区域。手术需清除该区域内沿腹主动脉走行的所有淋巴组织。位于主要血管蒂1 cm范围内的淋巴结称为顶端淋巴结（apical lymph nodes），其转移被认为是远处转移的独立危险因素，且与总生存期缩短相关。
近期一项综述汇总了4项针对同期腹主动脉旁淋巴结清扫的研究，报告5年总生存率为23%-66%。Bae等（2016年）在此领域最大规模的研究中纳入129例接受原发灶合并腹主动脉旁淋巴结清扫的患者，清扫指征为CT和/或PET提示转移可能。该组与953例标准区域淋巴结清扫的结肠癌患者及91例同期肝转移灶切除患者对比，结果显示：腹主动脉旁淋巴结总体阳性率为4.5%，而接受清扫的患者中阳性率为38%。标准清扫组与腹主动脉旁清扫组的并发症发生率无显著差异（5.6% vs 7.8%，p=0.47），但标准组5年总生存率显著更优（75% vs 34%，p
Choi等（2010年）收集了116例影像学提示腹主动脉旁淋巴结转移的患者，其中24例（35%）接受清扫，53例（78%）未接受。未清扫的决策73%基于术者判断，其余因患者意愿或合并症。尽管手术并发症率与住院时间无组间差异，但清扫组5年总生存率显著高于未清扫组（57% vs 13%）。混杂因素包括回顾性选择偏倚（清扫组96%接受新辅助化疗，未清扫组仅75%）。作者认为选择性患者中清扫术可提升预后。
上述研究均为开放手术，而Song等（2016年）报道40例腹腔镜腹主动脉旁淋巴结清扫病例。平均手术时间192±69分钟，失血量65±52 mL，并发症率15%（含5%吻合口漏），无清扫相关并发症。术后病理显示40%存在腹主动脉旁淋巴结转移，平均每例清扫7枚淋巴结。结果提示对术前证据支持转移的特定患者，清扫术或可提供预后信息，但无明确生存获益。
不过应该注意的是，西方国家相关数据匮乏，现有结论可能不适用于全体人群。
直肠癌侧方淋巴结的处理
盆腔侧方淋巴结清扫术包括清除髂内、闭孔、髂外及髂总淋巴结。该术式在远东地区直肠癌患者中更为常见，美国通常不采用。回顾性分析显示，尽管对肿大侧方盆腔淋巴结进行了放化疗，T3/T4期直肠肿瘤患者的局部复发率仍随治疗前淋巴结体积增大而升高（4年复发率33% vs 10%，p=0.03），提示非手术治疗可能并不能提供满意的疗效。
近期多项研究探讨了新辅助放化疗后影像学提示淋巴结肿大患者行侧方淋巴结清扫术的影响。多因素分析显示，符合转移的影像特征包括：淋巴结直径≥8 mm、治疗后缩小幅度＜33%、信号强度不均。治疗前以8 mm为临界值的诊断准确率为52%，新辅助放化疗后提升至66%。原发肿瘤较大（尤其距肛缘＜4 cm的低位肿瘤）更易出现侧方盆腔淋巴结转移，总体淋巴结阳性率为40%-52%。尽管接受清扫与未清扫者的5年总生存率无统计学差异（81% vs 85%，p=0.46），但淋巴结阳性者生存显著低于阴性者（60% vs 100%，p
同样，上述研究受限于回顾性设计且多来自远东地区，与腹主动脉旁淋巴结清扫数据类似，其对西方人群的适用性可能有限。
来源：北大肿瘤肝胆外一