摘要：一期手术后进行铂类-紫杉类化疗一直是晚期卵巢癌的标准治疗方法。然而，完全减瘤术、所谓最佳减瘤术和次最佳减瘤术的预后作用及其与生物因素的相互作用尚未完全明确。

手术结果作为晚期上皮性卵巢癌预后因素的作用：3 项前瞻性随机 3 期多中心试验的综合探索性分析

摘要：

背景：

一期手术后进行铂类-紫杉类化疗一直是晚期卵巢癌的标准治疗方法。然而，完全减瘤术、所谓最佳减瘤术和次最佳减瘤术的预后作用及其与生物因素的相互作用尚未完全明确。

方法：

对 1995 年至 2002 年间进行的 3 项前瞻性随机试验（AGO-OVAR 3、5 和 7）进行了探索性分析，这些试验研究了晚期卵巢癌的铂类-紫杉烷类化疗方案。

结果：

共分析了 3126 名患者。约三分之一的患者符合完全切除（A 组）、1-10 毫米的小残留肿瘤负荷（B 组）或直径超过 1 厘米的肉眼残留疾病（C 组）的标准。多变量分析显示，与 B 组或 C 组相比，完全切除的 A 组的无进展生存率和总生存率更高（P

结论：

初次手术的目标应为完全切除。肿瘤生物学的预后影响似乎部分被残留肿瘤所否定，对生物学因素的进一步评估应针对残留肿瘤进行分层。

介绍

上皮性卵巢癌是女性癌症死亡的第五大原因，并且仍然是美国和欧洲妇科癌症相关死亡的主要原因。晚期卵巢癌的主要治疗方法是进行旨在完全切除的初次手术，然后进行铂类和紫杉醇化疗。直到今天，还没有预测指标表明哪些患者会对化疗有反应，因此应该接受这种治疗。然而，反应率很高，而且由于明显缺乏任何可靠的选择标准，目前所有患者都接受术后化疗。化疗的结果主要取决于化学敏感性，这一因素目前不受治疗师的影响。医疗治疗越同质，其结果就越异质。手术治疗更加个性化，其表现和结果取决于肿瘤的可切除性和患者是否能耐受大范围的手术。另一个异质性来源是手术技巧、基础设施和能力。手术结果在很大程度上受治疗师的影响而变化和可修改。

卵巢癌的手术结果通常根据术后残留肿瘤的数量进行分类。如果没有肉眼可见的肿瘤，则视为完全切除。如果手术后有任何可见的肿瘤，则根据其最大直径进行分类。残留肿瘤最大直径不超过 1 cm 的手术以前被归类为“最佳减瘤手术”，而残留肿瘤较大的手术则被定义为“次优减瘤手术”。完全和/或最佳减瘤手术的预后价值已被多次报道，并在荟萃分析中得到证实。此外，一项前瞻性随机试验表明，最佳减瘤手术对进一步结果有显著影响。妇科肿瘤组 (GOG) 对前瞻性随机试验的早期分析表明，最佳减瘤手术不能凌驾于其他预后因素之上，例如年龄、分级或国际妇产科联合会 (FIGO) 分期所指示的术前肿瘤扩散。然而，这些分析是基于较旧的分类，主要包括残留肿瘤较小的患者（所谓的最佳减瘤术）。在接受术后铂类-紫杉类联合化疗的大型患者队列中，分析不同手术结果（包括完全切除）影响的数据很少。因此，我们进行了这项探索性分析，旨在更好地了解手术以及其他预后因素对晚期上皮性卵巢癌的影响。

讨论

许多早期评估卵巢癌预后因素的系列研究都是回顾性单机构系列研究，有时受到患者数量较少和/或治疗模式不均一的限制。本报告基于前瞻性纳入 3 项连续随机 3 期试验的患者，这些试验采用几乎相同的纳入标准。此外，所有患者均在合作研究组的成员中心接受治疗，并接受由目前认为对卵巢癌最有效的药物（即铂类和紫杉醇）组成的全身治疗。因此，此类系列研究和其他合作研究组的类似报告可能有助于更好地了解预后因素对接受当前最先进疗法的患者的影响。这可能有助于更好地为未来的试验选择患者，或至少调整未来试验的分析，从而避免患者分布不平衡导致可能重要的预后特征偏差。此外，了解与患者特征、肿瘤生物学和治疗相关变量相关的因素的潜在相互作用，可能有助于选择适合评估新生物学因素甚至治疗方法的患者组，避免在强预后因素可能否决特定亚群中生物学特征或疾病过程的潜在改变的患者组中规划研究。

我们发现，对于晚期卵巢癌，初始减瘤手术后手术结果对无进展生存期和总生存期都有巨大影响。这一结果之前已有报道，并在最近的分析中得到证实。然而，我们无法证实完全减瘤手术的影响仅限于预后更好的卵巢癌，正如另一个欧洲小组所假设的那样。我们的结果与最近报道的 GOG 观察结果非常吻合，该观察结果表明即使在 FIGO IV 疾病中，完全肿瘤切除也会产生显著影响。此外，我们观察到所有预后亚组中的手术结果都对晚期卵巢癌的初始 FIGO 亚期（即不同的术前肿瘤负荷）产生强烈影响。早期对 GOG 的分析表明，最佳减瘤手术的影响不能凌驾于术前肿瘤负荷之上 。最近，一些研究者重新开始质疑，根治性手术将小的宏观残留物转变为微观残留物是否会对结果产生任何显著影响，或者疾病的进程是否由术前肿瘤扩散和生物学特征决定。我们发现，在所有由生物学肿瘤特征（例如组织学或不同的术前肿瘤负荷）定义的不同亚组中，手术减瘤的效果具有可比性。尽管如此，生物因素，尤其是组织学类型的粘液癌仍然是一个独立的强有力的预后因素，并且这两个因素似乎都独立地影响了我们系列患者的结果。

最近，理想手术结果的定义从所谓的最佳减瘤手术（残留量可达 1 或 2 厘米20、21）转变为仅有微观残留量。我们的数据证实了这一发展背后的原理。所谓的最佳减瘤手术会导致术后肿瘤残留量虽小但肉眼可见，这对我们的系列研究有一定影响，但远不如完全切除而无任何宏观残留的影响重要。更有趣的是，随着大型残留肿瘤病变的负面预后影响的增加，与肿瘤生物学或患者特征相关的变量的预后能力消失。这可能会对未来试验的计划产生影响。在以未完全减瘤手术队列中残留肿瘤的影响为主的研究人群中，可能干扰生物因素的新治疗方法可能会被忽视。

我们对粘液性卵巢癌亚组的分析提出了一个问题：对于这种预后不良的亚组，是否应该重新考虑手术方法，因为所谓的最佳减瘤手术并没有显示出任何好处。在我们的分析中，只有完全减瘤手术才会对粘液性卵巢癌的结果产生影响。然而，这一结果仅基于 147 名具有该组织类型的患者，其他人应该重新评估。

即使在复发后，完全切除的效果也会对疾病的进程产生影响。在最近对复发性卵巢癌手术的分析中，已经观察到了初次手术结果与复发性治疗之间类似的相互作用。我们分析的局限性阻碍了我们进一步分析这个问题，因为我们没有在原始研究中记录有关复发治疗的细节。

我们方法的主要局限性在于我们无法分析所有参与原始研究的成员机构的基础设施和手术技能数据。因此，我们不能排除不仅手术结果取决于患者对主要治疗机构的选择，而且那些手术表现更好的治疗师往往能为复发性疾病提供更好的治疗。许多报告已经报告了与治疗师特征相关的不同手术结果，例如专业化、研究参与度和医院数量。总之，这些报告以及我们的数据再次证实了完全手术切除的极端重要性，质疑了目前治疗卵巢癌的做法。另一个限制是基于最初的研究设计，只要求前期手术。因此，我们的结果可能不适用于接受新辅助化疗后进行间歇性减瘤手术的患者。一些回顾性系列研究已经表明，新辅助化疗后完全肉眼切除的作用可能不如原发性减瘤手术后的作用强。

可以收集哪些与治疗无关的预后因素信息？粘液组织学是一个强有力的预后因素，无法通过任何治疗干预来纠正。其他人也报告了粘液腺癌亚组的特别差的结果，这可能表明需要进行不同的研究来解决该亚型的具体问题。至少，未来的试验应该根据组织学分层，以避免因粘液肿瘤分布不均而产生的偏见。其他人也报告了其他组织类型的影响。透明细胞肿瘤与预后不良有关，而移行细胞肿瘤则报告预后较好。然而，这两种亚型在我们的人群中都太罕见，无法进行单独分析，因此建议采用跨组方法来阐明是否应在未来的研究中建议进一步的组织学分化。在我们的研究中，子宫内膜样卵巢癌显示出预后较好的趋势；然而，这无法在多变量分析中得到证实。此外，其他组织学因素（如分级）仅在完全减瘤患者中起到预后因素的作用，因此表明在未选择的队列中作为预后因素的价值有限。患者相关因素（如年龄或体能状态）也同样如此。然而，所有基于前瞻性临床研究的患者相关因素分析都受到研究选择偏差的限制。体能状态受损的患者和老年患者在卵巢癌试验中系统性地代表性不足34，对这些因素的认真分析需要流行病学研究。

总之，我们的分析证实了手术减瘤术对晚期卵巢癌预后的重要性及其影响。在未来的临床试验中，该因素至少应被视为分层因素。AGO 研究组已经改变了他们的分层模块，将患者分为完全切除组和有残留肿瘤组。

Role of surgical outcome as prognostic factor in advanced epithelial ovarian cancer: a combined exploratory analysis of 3 prospectively randomized phase 3 multicenter trials: by the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Studiengruppe Ovarialkarzinom (AGO-OVAR) and the Groupe d'Investigateurs Nationaux Pour les Etudes des Cancers de l'Ovaire (GINECO) - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubTwitterSM-FacebookSM-Youtube

来源：可靠儒雅小学生一点号