摘要：在2025年欧洲肝病研究学会（EASL）年会上，最新版《EASL 自身免疫性肝炎管理临床实践指南》正式发布，为这一复杂疾病的临床诊疗提供了全球权威的更新建议。本刊特邀首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授深度分析指南核心要点与实践意义。此次解读既强调指南的规范

在2025年欧洲肝病研究学会（EASL）年会上，最新版《EASL 自身免疫性肝炎管理临床实践指南》正式发布，为这一复杂疾病的临床诊疗提供了全球权威的更新建议。本刊特邀首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授深度分析指南核心要点与实践意义。此次解读既强调指南的规范性，亦突出临床实践中个体化决策的重要性，为我国肝病医生提供了兼具国际视野与本土实操性的参考框架。

《国际肝病》

您认为本次AIH指南更新中最引人注目的亮点是什么？这些变化将如何具体影响我们临床实践中的诊断和治疗决策？

贾继东教授：此次EASL 2025发布的自身免疫性肝炎临床诊疗指南篇幅较大，本人只是通读了两遍。总体而言，该指南具有细致全面的特点，主要体现在以下几个方面：

第一，在AIH的临床表型方面，指南进行了细致的分型，共分为七个类型，涵盖无症状型、急性型、急性重症型、急性肝衰竭型、一般慢性型、慢加急性发作型以及慢加急性肝衰竭型等，并对每种临床表型均进行了详细描述，这有助于临床医生更好地认识该疾病。

第二，诊断思路上，指南不再仅仅是罗列诊断条件，而是明确了在何种人群应考虑此疾病。例如，对于原因不明的转氨酶升高、肝功能异常，尤其是伴有IgG升高和自身抗体阳性的患者，以及任何原因不明的肝硬化患者，都应考虑AIH的可能性，这种诊断思路的阐述对临床实践具有重要意义。

第三，治疗部分同样详尽。指南明确了治疗的起始时机、药物选择，以及每种药物的剂量调整过程，包括剂量的增加或减少等具体操作，便于临床医生在实际诊疗中应用。

第四，在循证医学依据方面，指南采用牛津大学的证据级别分类。由于AIH属于小众疾病，相关研究证据有限，牛津的分类方式相较于GRADE分级系统更适合此类疾病，能够更具体、更便于理解地对推荐意见的证据和推荐进行分级。

总体来说，2025年EASL发布的AIH临床诊疗指南实用性和全面性突出，其证据分级科学合理，具有良好的可操作性，对临床医生的指导意义重大。

《国际肝病》

指南中强调了肝脏活检在AIH诊断中的重要性，但在实际临床工作中，活检的接受度和可行性可能受到多种因素影响。您是如何平衡诊断准确性与患者接受度之间的关系？在无法进行活检的情况下，您会如何调整诊断策略？

贾继东教授：AIH的一个显著特征在于其诊断需综合多方面因素，而非依据单一特征。具体包括以下几个要点：

其一，生化特征，即以转氨酶为主的肝功能试验指标；其二，免疫学特征，尤其是免疫球蛋白IgG升高及自身抗体阳性；其三，必须排除其他已知肝脏疾病，尽管在少数情况下AIH可与其他肝脏疾病共存，但通常先要排除其他病因。此外，肝脏病理学特征至关重要，尽管单独的肝脏病理特征不足以确诊AIH，但结合生化、免疫、自身抗体等多方面因素，能显著提升诊断的可靠性，这也凸显了病理组织学检查的价值。

在临床实践中，若仅简单套用几个符合AIH的诊断标准，极易导致误诊或漏诊。因此，我们要求在患者无明显凝血功能障碍、血小板过低（如血小板低于5万，凝血酶原活动度小于60%）、无明显腹水等相对或绝对禁忌证的情况下，尽量进行肝穿刺活检，否则会带来诸多问题。

针对凝血机制差、血小板低或有腹水的患者，可通过经颈静脉肝活检技术实现相对安全的肝活检，但这需要一定的技术平台。在大多数情况下，经过认真准备，多数患者是可以安全地进行这种技术下的肝活检的。

然而，在一些极端情况，如患者为急性肝衰竭起病或慢加急性肝衰竭起病，且无法满足常规肝活检条件时，若临床表现特别典型，如转氨酶异常升高、IgG特别高、自身抗体强阳性，在充分知情同意的前提下，也可尝试使用激素治疗。但需强调的是，这仅适用于极端特殊情况，是为了挽救生命而采取的不得已措施，因为激素治疗是把双刃剑，用得好是救命“神药”，用不好则是可引发诸多严重并发症的“毒药”。因此，我们不鼓励在没有肝活检的情况下贸然开始激素治疗，而是应尽可能创造条件进行肝活检。

《国际肝病》

指南强调了大多数AIH患者需要长期甚至终身的免疫抑制治疗，并推荐泼尼松联合或不联合硫唑嘌呤作为初始治疗，吗替麦考酚酯作为二线治疗的首选。在实际临床实践中，医生应如何平衡长期免疫抑制治疗的需求与患者可能面临的副作用风险？

贾继东教授：对于AIH的免疫治疗，通常使用激素和免疫制剂。一线治疗中最常用的免疫制剂是硫唑嘌呤，其使用剂量相对较小，与风湿免疫科或移植抗排异治疗相比，副作用大多可控。然而，AIH患者需要长期治疗，通常2-4年，部分患者甚至需终身用药。因此，医生在初始治疗时就应向患者明确说明这一情况，避免因担心患者不愿接受而盲目承诺短期停药，以免影响后续治疗的依从性。

我们前面说过，激素治疗是一把典型的双刃剑，医生需在疾病风险与治疗并发症之间找到平衡。AIH的病情可轻可重，部分患者表面症状轻微，但实际上可能已有严重坏死纤维化，甚至约1/3的患者在诊断时已出现肝硬化。临床中存在一些患者因顾虑激素及免疫制剂的副作用而拒绝治疗，最终导致病情进展。例如，一些患者在短期内从无肝硬化进展至肝硬化，这是一种常见但令人遗憾的误区。患者若拒绝激素治疗，虽可避免激素副作用，但疾病进展至肝硬化甚至失代偿期的危害更大。因此，医生应将药物副作用与疾病进展风险进行比较，以权衡利弊。

在明确诊断且有经验的专科医生指导下，规范使用激素和免疫制剂是必要的。尽管这些药物有副作用，但只要规范使用，多数情况下治疗效果良好且副作用可控。对于二线治疗药物吗替麦考酚酯，近年来积累了丰富的临床研究证据与实践经验。其优势在于无需进行基因检测。硫唑嘌呤在不同人种中存在代谢基因多态性差异，若未经基因检测直接用药，虽多数患者无明显风险，但仍有少部分患者可能因代谢异常导致血药浓度过高，引发严重粒细胞缺乏等不良反应。如果有条件进行基因检测以指导用药固然更好，但即使没有条件，直接使用吗替麦考酚酯也是一种很好的选择。其临床应用效果良好、副作用相对较小，随着药物集采政策的实施，国产仿制药价格低廉，为广大患者带来了福音。目前，研究证据、临床经验和指南推荐均提升了吗替麦考酚酯在AIH治疗中的地位。

《国际肝病》

对于尝试逐步减停药物的患者，您认为哪些因素是决定能否成功停药的关键？在停药后，医生应如何制定有效的监测计划以及时处理可能的复发情况？

贾继东教授：AIH的治疗需以指南为核心依据，2025年EASL AIH指南以及中华医学会肝病学分会制定的指南均为临床实践提供了重要参考。相较美国指南，欧洲最新指南对减药等细节问题阐述更为细致。药物减停需满足以下基本前提：患者需至少达到生化完全应答，即转氨酶和免疫球蛋白水平完全正常，且维持至少1-2年以上。此时可尝试逐步减少激素剂量。这一过程需高度遵循个体化原则，临床实践中切勿急于求成，欲速则不达。

在减量初期，减量速度相对较快，但当激素剂量降至10毫克以下时，需格外谨慎。通常情况下，减量至两片以下（如甲泼尼龙8毫克，泼尼松或泼尼松龙5毫克）时，建议至少每三个月减量一次，甚至每半年以上减量一次。当剂量降至一片以下时，减量间隔应更长，一般半年以上甚至更久。减量越接近半片或更低时，复发风险越高，因此需耐心且谨慎。

在临床随访和监测方面，若药物剂量稳定，可每三个月监测一次肝功能和免疫球蛋白水平。但在减量期间，建议每月监测一次，以便及时发现复发迹象。一旦出现复发，应迅速将剂量回调至上一剂量，甚至适当增加剂量。例如，若减量至一片半后出现复发，应回调至两片，甚至两片半或三片。这一过程需要医生具备一定经验，并取得患者的充分配合。

临床实践中，部分患者可成功停用激素，但需继续使用低剂量免疫制剂，如硫唑嘌呤一片甚至半片，或隔日一次，维持治疗；另一些患者则可能在某一剂量阶段进入平台期，需终身维持最低有效剂量。此过程需医患双方充分理解、充分互信、密切配合。停药后，初期应每月监测一次，病情稳定后可延长至每三个月监测一次。但需注意，成功减药并不意味着可以忽视后续监测，否则可能带来严重后果。

总之，在AIH治疗中，既要遵循指南原则，又要根据患者具体病情和医生个人经验进行高度个体化的调整，这是该疾病治疗的一个显著特点。

来源：布丁谈健康