陈金军教授：基于脾脏硬度分层管理乙肝相关慢性肝病的诊断和治疗

摘要：门静脉高压是影响慢性肝病结局的重要因素，尤其在病因控制后，门静脉高压进展过程中出现的临床事件如食管静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病、慢加急性肝衰竭、细菌感染等是导致慢性肝病病死率高的最重要的因素。因此，需要重视门静脉高压的病程管理。肝静脉压力梯度（HVPG）为

门静脉高压是影响慢性肝病结局的重要因素，尤其在病因控制后，门静脉高压进展过程中出现的临床事件如食管静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病、慢加急性肝衰竭、细菌感染等是导致慢性肝病病死率高的最重要的因素。因此，需要重视门静脉高压的病程管理。肝静脉压力梯度（HVPG）为评估门静脉高压的“金标准”，上消化道内镜检查是筛查和评估食管胃静脉曲张及严重程度的重要手段；两者均为侵入性操作，不便于门静脉高压的筛查和监测。基于振动控制瞬时弹性成像技术（TE）的脾脏硬度（SSM）检测的无创诊断方法，可用于门静脉高压和食管静脉曲张尤其是临床显著性门静脉高压（CSPH）的筛查、分层诊断和监测。在近期举行的第十六届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议上，南方医科大学南方医院感染内科陈金军教授分享了基于脾脏硬度分层管理乙肝相关慢性肝病的诊断和治疗。

进展性慢性肝病（cACLD）的定义和分层

在门静脉高压的管理中，应注重早期识别易发生门静脉高压临床事件的高风险人群，即代偿性进展型慢性肝病（cACLD）患者。基于TE原理的FibroScan肝脏硬度（LSM）测量目前临床应用最广泛，接受程度最高。TE可在不依赖肝活检、HVPG、胃镜的情况下，快速识别cACLD患者。

BAVENO VII共识提出了cACLD患者风险分层的标准，此标准称为“五分法”[1]，基于FibroScan（振动控制瞬时弹性成像技术，VCTE）的LSM研究数据，以每5kPa为一级来评判cACLD及门静脉高压的风险级别：5kPa以下为正常，10 kPa以下排除cACLD，15kPa以下且血小板计数（PLT）≥150/μL排除CSPH、15kPa以上考虑cACLD，20 kPa以下且PLT＞150/μL可豁免上消化道内镜检查，25kPa以上考虑CSPH（适用于乙肝、丙肝、酒精肝慢性肝病、非肥胖型非酒精性脂肪性肝炎）。

图1. cACLD的肝硬度*分层门诊快速决策（慢性肝病患者的分诊）

cACLD患者的HVPG和LSM密切相关，但当HVPG超过10~12mmHg时，两者的相关性显著下降。以卡维地洛为主的非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗可减少CSPH肝硬化的失代偿发生。Baveno VII推荐，CSPH或高风险胃食管静脉曲张（HRV）均是NSBB适应证[1]。然而，当LSM＞25kPa时，超过90%的患者其HVPG会达到或超过10mmHg的水平。LSM＞25kPa可发现60%以上的CSPH，而乙肝患者太少[2]。因此，陈金军教授团队提出，仅凭单一的LSM值＞25kPa并不足以作为启动NSBB治疗的充分条件。

高风险静脉曲张的筛查

HRV是指需要治疗的静脉曲张，其中食管静脉曲张尤为关键。在代偿期肝硬化病人的评估中，EV 2/3、EV 1伴随红色征是判断高风险静脉曲张的重要指标。治疗首选的NSBB推荐卡维地洛，次选推荐普泰洛尔。

为了有效筛查高风险静脉曲张，LSM是一个重要工具。而且，当LSM与门静脉高压相关的其他参数（如PLT、脾脏大小等）结合使用时，其筛查效能会得到进一步提升。根据Baveno Ⅵ共识，利用瞬时弹性扫描设备测量的LSM值＜20kPa且PLT＞150/μL，可以豁免胃镜筛查，安全排除HRV[3]。

脾脏硬度应用于减少乙肝肝硬化胃镜筛查

SSM是门静脉高压筛查新手段。相较于LSM，TE测量的SSM和HVPG、CSPH以及HRV的相关性更高。对于不符合Baveno VI标准（LSM

2021年，陈金军教授团队一项发表于Journal of Hepatology的研究[4]，入组341例抗病毒治疗HBV的肝硬化患者，进行了LSM、SSM、内镜等检查，并且记录每3-6个月评估的抗病毒方案和病毒学应答的情况。研究发现，BAVENO VI标准下的内镜豁免率为37%，BAVENO VI标准结合SSM（≤46kPa）评估下的内镜豁免率为61.6%（敏感性95.71%，特异性76.38%，阴性预测值98.57%），胃镜检查阳性率51.5%，且HRV漏诊率低于5%。该研究验证了BAVENO VI标准与SSM评估相结合的诊断策略，可以安全排除乙肝相关肝硬化患者的HRV，并豁免60%以上的内镜检查。

2023年，陈金军教授团队一项发表于Journal of Hepatology的研究[5]，旨在验证Baveno VII算法（LSM≤20kPa及PLT≥150/uL，否则SSM≤40kPa）在乙肝相关肝硬化患者中HRV的诊断效能。232例进行了新型脾脏硬度测量（SSM 100 Hz）评估的乙肝肝硬化患者中，采用SSM 100 Hz的Baveno VII算法比采用SSM 50 Hz的Baveno VII算法能安全豁免更多胃镜筛查（75.4% vs. 59.5%，P

图2. 采用SSM 100 Hz的Baveno VII算法在乙肝相关肝硬化患者中HRV的诊断效能

此外，陈金军教授团队还通过开展其他大量研究，验证了声辐射力脉冲成像技术（ARFI）能够有效减少乙肝肝硬化患者的胃镜筛查需求，另外，Baveno VII推荐SSM＞50kPa可以推断为CSPH，陈金军教授团队研究发现当SSM＞50kPa（使用100Hz探头测量）时，可以可靠地诊断cACLD患者的CSPH，并提出，SSM＞50kPa是否足够启动NSBB治疗，是一个需要用证据回答的重要问题。NSBB应答的无创方法判断流程见下图[6]。