世界家庭医生日丨走近清城区，感受“家医”的温暖……

摘要：在清远市清城区，一项惠及千家万户的健康服务正悄然改变着居民的生活——家庭医生签约服务。这项以“健康守门人”为使命的创新模式，通过零距离的健康管理，让群众切实感受到"小病不出门、慢病有管理、大病早预防"的医疗关怀。

在清远市清城区，一项惠及千家万户的健康服务正悄然改变着居民的生活——家庭医生签约服务。这项以“健康守门人”为使命的创新模式，通过零距离的健康管理，让群众切实感受到"小病不出门、慢病有管理、大病早预防"的医疗关怀。

2024年7月，钟女士怀着忐忑的心情，带着宝宝初次踏入清城区凤城社区卫生服务中心儿童健康管理中心。接诊的李海琼医生在详细询问病史时得知，这个可爱的小宝贝深受腹泻、吐奶问题困扰。新手爸妈心急如焚，带着宝宝辗转多家医院，又是吃药，又是尝试中医理疗，可宝宝的症状仍不见好转，体格发育也因此受到影响，状况欠佳。钟女士满脸疲惫，自诉焦虑到茶饭不思。偶然间，她了解到清城区凤城社区卫生服务中心提供家庭医生签约服务，能让家长随时随地向专业医生咨询疾病问题，当下便签约了家庭医生。

此后，李医生与钟女士一家紧密联系。经过数次耐心咨询和细致面诊，李医生发现宝宝伴有湿疹，大便多粘液、偶尔还带有血丝。凭借多年丰富的儿科临床经验，结合宝宝的症状体征，李医生安排了食物回避和激发试验，最终精准诊断宝宝为牛奶蛋白过敏以及继发乳糖不耐受。找到了病症根源，治疗便有了方向。在后续的日子里，李医生多次为钟女士提供就诊指导，详细告知她要为宝宝更换无乳糖深度水解奶粉进行喂养，同时给出调节胃肠功能的专业建议。不仅如此，对于过敏宝宝的辅食添加，李医生也是悉心指导，连维生素 D 的补充细节都一一叮嘱到位。

宝宝成长过程中难免磕磕绊绊，多次遭遇上呼吸道感染等不适，每次钟女士都第一时间联系李医生，宝宝也一直在清城区凤城社区卫生服务中心接受治疗，疗效显著。经过大半年的系统治疗，宝宝如今已不见腹泻、吐奶的踪影，体格发育良好，在多次儿童保健各项指标评估中都表现优异。

钟女士满心感动，回想起从前去大医院体检、就诊，常常排队数小时，耗费大量时间精力，而签约家庭医生后，就医需求更好地得到解决。她深知，家庭医生签约服务真正做到了想群众之所想，急群众之所急，是实实在在为人民服务。为了表达这份诚挚的感激，钟女士特意送来一面锦旗，锦旗承载着对李医生精准诊断与贴心服务的谢意，更映照出家庭医生为守护居民健康所付出的努力。

在快节奏的现代生活中，健康问题日益成为我们关注的焦点。当突发的疾病悄无声息地降临，我们是否做好了充分的准备？东城街道辖区内发生的一起急性心肌梗死救治案例，为我们揭示了家庭医生签约服务在关键时刻所发挥的巨大作用。

2024年11月18日，彭女士突感头晕伴全身不适，在第一时间联系了自己的家庭医生曾瑞文。曾医生凭借丰富的临床经验和敏锐的洞察力，迅速识别出患者可能为心脑血管疾病，并多次致电患者，强烈建议其立即到医院就诊。在曾医生的坚持和指引下，彭女士最终同意前往东城社区卫生服务中心就诊。经过一系列专业的检查和诊断，曾医生确诊其为急性ST段抬高型心肌梗死，并迅速将病情上报医共体总医院胸痛中心专家，在专家指导下，排除禁忌症后让患者服用心梗一包药，随后立即启动了紧急转诊流程。同时，医共体总医院胸痛中心迅速启动胸痛救治绿色通道，患者转运至医共体总医院后，胸痛中心专家团队争分夺秒，第一时间为患者实施心脏冠脉介入手术治疗，成功打通病变血管。

红色圈为远端血管完全闭塞

术后成功打通病变血管

心肌梗死一种极为凶险的心血管疾病，如果不及时救治，后果不堪设想。该病例的成功救治，得益于家庭医生与医共体总医院的紧密合作，彭女士在最短的时间内被转运至医共体总医院胸痛中心，并接受了及时的介入手术治疗。经过专家团队的高水平诊疗和精准施策，彭女士的生命得以挽救，目前病情稳定，恢复情况良好。

家庭医生曾瑞文探访跟进彭女士的康复情况

这一成功案例，不仅彰显了家庭医生签约服务在紧急情况下的重要性，更体现了基层分院与医共体总医院协同作战的强大力量。家庭医生作为居民的健康守护者，他们与群众紧密相连，能够第一时间了解患者的身体状况，对病情做出准确判断，并及时提供有效的医疗指导。

家庭医生签约服务，不仅意味着您拥有了一位专业的健康顾问，更意味着您在面临健康问题时，能够得到及时、有效的救治。他们熟悉您的健康状况，了解您的生活习惯，能够为您提供个性化的健康管理方案，帮助您预防疾病、控制病情、提高生活质量。

此外，家庭医生签约服务还能够为您节省宝贵的就医时间，减少就医过程中的繁琐环节。当您需要转诊至上级医院时，家庭医生将为您提供无缝衔接的转诊服务，确保您能够在最短时间内接受到专业的医疗救治。

一、独居梁叔的慢病困扰

61 岁的独居老人梁叔，他患有高血压已有6年，血压一直居高不下。因他收入有限，每个月购买降压药对他来说是一笔不小的开销。由于缺乏专业指导，梁叔常自行减药或停药，导致血压时常失控。有一次，他因头晕突然跌倒，所幸没有造成严重后果。

二、签约服务带来转机

2024 年，洲心社区卫生服务中心针对辖区内1.4万慢性病患者，创新性地推出了高血压、糖尿病基础个性服务包。梁叔的家庭医生团队热情地向他推荐了“家庭医生签约高血压基础服务包”，年费仅 34 元，便可一年免费提供降压药及监测血脂、心肌等辅助检查方案，这无疑是经济拮据的梁叔的“救星”。

三、贴心服务开启健康之门

签约后，梁叔的生活发生了巨大变化。梁伟龙家庭医生团队为他免费提供降压药，解决了他的经济负担。同时，团队还为梁叔量身定制了健康管理方案。

每季度，梁伟龙家庭医生团队会通过电话随访，准时了解梁叔的身体状况、用药情况及生活习惯。还会定期安排梁叔到医院随访，现场监测血压，并根据结果及时调整药物剂量。在随访中，梁伟龙医生耐心指导梁叔低盐饮食、控制主食摄入量、适当增加运动等，全方位守护他的健康。

四、健康状况的喜人转变

随着时间推移，梁叔的健康状况逐渐改善，血压从曾经的“脱缰野马”变得平稳下降。最令人欣慰的是，他的健康意识发生了巨大转变。以前他对血压监测十分抵触，现在不仅主动定期测量血压，还把测量数据认真记录下来，并及时向家庭医生反馈。

五、健康意识的觉醒与行动

“以前每月买降压药要花 100 多，签约家庭医生慢病基础服务包后，一年药费全免还有专人指导！” 梁叔在健康随访时感慨道。他常主动向同村患者分享自己的健康管理经验，用亲身经历告诉大家家庭医生签约服务的好处，带动同村多名患者签约家庭医生慢病基础包，加入健康管理行列。

家庭医生签约慢病基础服务包的开设，如同及时雨，让辖区内高血压、2 型糖尿病人群享受到了更便捷、更普惠的服务，不再为药费和健康管理发愁。它提高了慢病患者的治疗依从性和生活质量，减轻了经济负担。梁叔的故事，是我们众多签约服务个案中的一个缩影，承载着我们对居民健康的责任与担当，激励着我们在家庭医生签约服务的道路上不断前行，为更多居民的健康保驾护航。

一、签约前：血糖像过山车，看病像打仗

“那时候测空腹血糖总在9mmol/L上下飘，餐后两小时动不动就飚到15！”62岁的郭阿姨回忆起未签约时的日子直摇头。作为有着5年糖尿病史的老患者，她曾像多数慢性病人一样，在“大医院挤破头-社区站开长单”的循环里打转：凌晨五点排队挂专家号，候诊三小时换来五分钟问诊；社区医院虽近，但每次只能照着药方续药，血糖仪上的数字依旧我行我素。更让她揪心的是，去年冬天因足底麻木在三甲医院辗转三个科室，最终确诊糖尿病周围神经病变时，主治医师一句“平时没做好足部护理”的责备，像根刺扎进了心里。

二、签约后：专属健康管家上线，血糖有了“智能导航”

转机出现在横荷社区卫生服务中心的那场健康讲座。“黄医生拿着控糖日记本示范，说签约家庭医生就能有‘三固定’——固定医生、固定时间、固定检查项目。”郭阿姨口中的黄医生，正是她的签约责任医师黄小玲。签约后的首次面访，黄医生带着团队为郭阿姨做了全面评估：糖化血红蛋白8.3%、足背动脉搏动减弱、每日主食摄入超标30%。针对这些问题，专属健康档案里列出了“三色管理法”：红色预警的餐后血糖用动态监测仪24小时追踪，黄色警示的足部护理配备每周两次的社区护士上门检查，绿色达标的用药方案则固化成每日定时响起的服药提醒闹钟。

三、季度随访：织就健康防护网，并发症风险降三成

“现在每到季度随访周，手机日历自动跳出体检套餐。”郭阿姨展示着微信里的“控糖战友群”，里面躺着她的每日餐单打卡、运动步数截图和血糖记录曲线。最近一次季度体检显示，她的糖化血红蛋白已降至6.5%。这背后是家庭医生团队精心设计的“1+1+1”随访模式：每月3次线上问询结合1次面对面随访，遇到血糖波动立即启动“1小时响应机制”。

四、案例启示

郭阿姨的故事印证了家庭医生签约服务在慢性病管理中的独特价值。通过“连续性、综合性、协调性”的健康照护，签约居民不仅收获了可量化的健康指标改善，更获得了对抗慢性病的心理支撑。正如郭阿姨所说：“现在觉得糖尿病不是敌人，而是有个军师在帮我打持久战。”这种服务模式的深化，正为更多慢性病患者铺就从“病有所医”到“病有良医”的升级之路。

在清城区龙塘镇的青山翠谷间，家庭医生团队用六年时光书写了一部关于信任、坚守与重生的健康叙事诗。73岁的黄婆婆与高血压、糖尿病共舞的曲折历程，正是基层医防融合从“理念照进现实”的生动注脚。

一、初遇：漠视与抗拒交织的困局

2018年5月17日，在龙塘镇体检现场的血压计与血糖仪，撕开了黄婆婆健康的隐痛——163/76mmHg的血压、11.92mmol/L的空腹血糖，将“原发性高血压合并2型糖尿病”的诊断推向台前。面对家庭医生团队杨武英、陈素华的转诊建议，老人与家属却以“能吃能睡无大碍”为由，将药盒锁进抽屉，甚至对随访电话避而不接。这场医患初遇，折射出基层慢病管理最真实的困境：当科学诊疗遭遇经验主义，当专业建议碰撞传统认知，健康意识的觉醒往往需要穿越漫长的迷雾。

二、破冰：用脚步丈量信任的厚度

2019年3月19日，两位家庭医生接过这场“健康攻坚战”的接力棒。她们将诊疗室搬进黄婆婆的灶台旁，用方言拆解医学术语：

1.场景化宣教：将降压药比作“血管清道夫”，二甲双胍喻为“血糖调节阀”，用“不规律服药=让血管泡在盐水里”的比喻直击痛点。

2.体验式干预：带着老人测量不同盐度饮食后的血压波动，用血糖仪见证餐后两小时血糖的“过山车”曲线，让数据成为最直观的“健康警示灯”。

3.情感化共情：记录下某老人因头晕错失孙儿婚礼的遗憾瞬间，用“健康才是给家人最好的礼物”唤醒家庭责任感。

历经48次面访、无数通深夜咨询电话以及微信语音视频沟通，2019年6月11日，黄婆婆终于颤抖着双手接过药盒。但服药后的胃痛与乏力，让这场破冰之旅再起波澜——老人将药片偷偷埋进菜园，用“宁信偏方不信药”的固执守护着最后的心理防线。

三、成效突破：从“被动接受”到“主动接受”

1. 核心指标质变

用药依从性实现“零的突破”：从最初拒绝服药到主动管理，手机闹钟提醒频次由每周3次锐减至每月1次；

生理指标实现“三阶跃升”：血压稳定在130-135/70-75mmHg（波动幅度下降67%），空腹血糖精准控制在5.8-6.5mmol/L，糖化血红蛋白从9.2%降至6.3%；

并发症预防：2021年眼底检查未见糖尿病视网膜病变，2022年颈动脉超声提示斑块稳定。

2. 行为模式重构

老人主动将药盒放在家里客厅显眼处，每日外出前必先服药再劳作；成为村中“健康科普员”，用布满老茧的手比划着说：“护心丸是给血管穿铠甲，甜味剂是给胰岛装开关，莫等瘫在床上先知错！”

3.2024年年底黄婆婆儿子“打12345热线”对我院的家庭医生团队进行表扬。

四、新生：从被动接受到主动接受——六年时光淬炼出令人欣喜的蜕变

1.健康指标：血压从163/76mmHg降至132/78mmHg，糖化血红蛋白从11.2%降至6.4%，心脑血管风险评估从高危降至中危。

2.行为改变：清晨的林间小道多了个漫步的身影，厨房里飘出少盐少油的饭菜香，药盒上的“正”字已累积到第38个。

作为同时患有糖尿病、高血压的慢性病患者，罗先生在家庭医生团队的持续干预下，逐步实现从健康管理“被动者”到“主动参与者”的转变，健康指标显著改善。

该患者在4年前初诊发现空腹血糖17.5mmol/L,血压170/92mmHg,经过唐安怀医生诊断，确诊高血压病、糖尿病，即建立慢病管理档案，针对双重慢病管理需求，唐安怀家庭医生团队给其建立个性化健康档案，开通“慢病用药绿色通道”，确保其能定期领取降压、降糖处方药。担心患者忘记服药、随意停药等不规范用药问题，唐医生团队采取“用药提醒+随访督导”双轨机制：通过电话、微信提醒，每季度上门随访时核查用药记录、评估治疗效果，并根据检查数据动态调整用药方案。

在健康指导方面，家庭医生团队结合罗先生的生活习惯，制定阶梯式健康管理计划。通过运动及饮食指导，不断提升其对慢病危害及规范治疗重要性的认知。

经过系统干预，罗先生的健康管理意识显著提升，主动养成规律服药习惯。最新检查数据显示，其血压稳定在130/85mmHg左右，空腹血糖维持在5.9mmol/L上下，各项指标均控制在理想范围。这一成果不仅体现了家庭医生团队的专业服务能力，更彰显了基层慢病管理模式的显著成效。

家庭医生团队用持续的关怀与专业的服务，帮助慢病患者走出健康管理误区，为筑牢基层医疗服务网底、提升群众健康水平提供了生动实践范例。

作为家庭医生，他们用心牵挂着患者，为每个签约家庭提供个性化的、有价值的健康管理服务，以朋友式的服务关系温暖群众，做好群众身边的贴心人。

未签约家庭医生的市民朋友，欢迎拨打咨询电话进行了解！

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