摘要：“王姐，您这药在医保目录里啊，怎么医保结算不了？”社区诊所的张医生最近被这个问题问得头大。明明是医保目录内的药品，患者拿着医保卡来刷，系统却提示“支付违规”。这到底是哪里出了问题？其实，很多医生和患者都跟张医生一样，以为进了医保目录的药就能随便刷医保，却不知道

一、诊所张医生的困惑：医保目录内的药，咋就不能刷医保了？

“王姐，您这药在医保目录里啊，怎么医保结算不了？”社区诊所的张医生最近被这个问题问得头大。明明是医保目录内的药品，患者拿着医保卡来刷，系统却提示“支付违规”。这到底是哪里出了问题？其实，很多医生和患者都跟张医生一样，以为进了医保目录的药就能随便刷医保，却不知道这里面还有不少门道。今天咱们就把“药品刷医保的3个硬条件”掰开了揉碎了讲，让你下次看病买药心里门儿清。

二、医保支付第一条：药品得在“医保目录”这个圈子里

（一）不是所有药都能进医保目录

医保目录就像一个“准入门槛”，只有被纳入其中的药品，才有资格参与医保支付。这可不是拍脑袋决定的，国家医保局会综合考虑药品的疗效、价格、临床需求等因素，定期调整这个目录。比如一些疗效不明确、价格虚高的药品，就会被踢出目录；而一些性价比高、临床急需的药品，会被纳入进来。

（二）甲乙类药品的区别得弄明白

进了医保目录的药品还分甲乙类。甲类药品是医保全额报销的，乙类药品则需要个人先自付一部分，剩下的再由医保报销。很多患者看病时只关心药品在不在医保目录，却忽略了甲乙类的区别，结果报销的时候发现自己承担的费用比预想的多，心里就犯嘀咕。诊所和医院的医生也得把这个区别给患者讲清楚，避免不必要的误会。

三、医保支付第二条：药品得“对症”，符合法定适应症

（一）不是医保目录内的药就能随便用

有些药品虽然在医保目录里，但你用它来治的病不在它的法定适应症范围内，那医保也不给报。比如某种治疗高血压的药，你用它来治感冒，那肯定不符合要求。这就跟“对症下药”是一个道理，药是好药，但用错了地方，医保就不认。

（二）医生开药得留点心

对于医生来说，给患者开药的时候，不仅要考虑药品的疗效，还要看看它的法定适应症是否匹配患者的病情。不然就算开了医保目录内的药，也没法医保支付，患者还得自己掏全款，回头说不定还得埋怨医生。所以医生在开药前，最好仔细核对一下药品的适应症，别给后续的医保支付留下隐患。

四、医保支付第三条：药品得符合“医保限定支付范围”

（一）医保不是什么情况都报销

很多药品在医保目录里，但医保对它的报销是有条件限制的。比如有些抗癌药，只报销晚期癌症患者，早期患者用了就不给报；还有些药品，只报销住院患者，门诊患者用了也不报。这些限定支付范围都是国家医保局明确规定的，不是医院或者诊所自己说了算的。

（二）患者和医生都得搞清楚这些限制

患者看病时，要是对药品的医保支付条件有疑问，就得主动问医生，别稀里糊涂地付了钱还不知道为啥。医生也得把这些限定条件给患者解释清楚，避免患者以为自己被“坑”了。比如告诉患者“这个药只有住院的时候医保才报，门诊的话得自费”，患者心里就有数了。

五、诊所和医生的“神器”：ABC诊所管家帮你搞定医保合规

（一）同步最新医保药品目录，分类清晰

对于诊所和基层医疗机构来说，要时刻跟上医保药品目录的更新可不是件容易事。但ABC诊所管家能同步最新的医保药品目录，还能自动把药品按甲乙类分类，医生在系统里一看就明白。而且系统里还有20万+的药品说明书，随时可以查看，比抱着厚厚的纸质说明书方便多了。

（二）医保合规助手，自动检测药品是否符合要求

最实用的是它的医保合规助手，能根据医保药品目录的限定支付条件，自动检测药品是否符合要求。医生开药方的时候，系统就会自动提醒，避免开出不符合医保支付条件的药品，减少了很多不必要的麻烦。这对基层诊所来说，简直是提高效率、避免违规的“利器”。

六、这些疑问你可能也有

（一）医保目录调整后，之前的药还能报吗？

医保目录是动态调整的，有些药可能今年在目录里，明年就被踢出去了。那之前开的药还能报销吗？一般来说，是以开药时的医保目录为准，只要开药时药品在目录里，就可以按规定报销。

（二）特殊情况下，能不能申请医保报销？

有时候患者的病情比较特殊，需要用到不在医保限定支付范围内的药品，这种情况能不能申请医保报销呢？其实是可以的，不过需要医生提供充分的临床证据，证明患者确实需要用这种药，然后向医保部门申请特殊报销，不过这个流程比较繁琐，成功率也不一定高。

现在你应该明白，为什么有些医保目录内的药品也不能刷医保了吧。其实这都是为了让医保基金用在刀刃上，保障更多人的基本医疗需求。你对医保药品的支付条件还有什么疑问吗？或者你在看病买药时遇到过类似的问题吗？欢迎在评论区聊聊。

来源：捞起月亮的渔民一点号