摘要：在心血管介入治疗技术飞速发展的当下，导管消融在疗效提升、能量优化、技术革新及术者操作水平精进等方面均取得了显著进展。即便如此，抗心律失常药物治疗在临床实践中依然占据至关重要的地位。第36届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2025期间，中国人民解放军总医院国建萍教

在心血管介入治疗技术飞速发展的当下，导管消融在疗效提升、能量优化、技术革新及术者操作水平精进等方面均取得了显著进展。即便如此，抗心律失常药物治疗在临床实践中依然占据至关重要的地位。第36届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2025期间，中国人民解放军总医院国建萍教授围绕抗心律失常药物的过去、现在与未来展开了深度分享，为参会者梳理了该领域的发展脉络与前沿方向。

抗心律失常药物的过去

20世纪70年代，来自英国牛津大学的Vaughan Williams教授首次对抗心律失常药物进行了分类（即Vaughan Williams分类法）：

Ⅰ类，钠通道阻滞剂：主要作用是降低心肌兴奋性，当时对其认识较为局限，仅知晓其作用于钠离子通道。

Ⅱ类，G蛋白信号调节剂（β受体阻滞剂）：核心功能是降低交感神经兴奋性，最初被简单地归为β受体抑制剂。

Ⅲ类，钾通道阻滞剂：能够延长复极时间，早期已知的代表药物有胺碘酮、决奈达隆，但对其作用机制的认知较为浅显。

Ⅳ类，钙通道阻滞剂：通过影响钙离子发挥作用，当时并未对其进行更细致的分类研究。

当时，电生理刚刚起步，心电图为主要诊断手段，受标测条件和对心脏认知的限制，人们对这四类抗心律失常药物的认识有限。在1975年之后的半个世纪里，随着医学技术的不断进步和对心脏生理机制研究的深入，学者们逐渐发现这四类抗心律失常药物存在诸多亚型，它们分别作用于不同的心脏离子通道、G蛋白偶联的不同受体以及钙离子相关通路，抗心律失常药物分类也随之不断扩展。

抗心律失常药物的现在

1.抗心律失常药物使用框架

《2025欧洲心律协会（EHRA）抗心律失常药物实用纲要》指出，抗心律失常药物治疗依然占据至关重要的地位，并给出了在不同场景下进行抗心律失常药物使用的框架（ABC指示）：

A - Appropriate（适当治疗）：对于部分患者，药物治疗仍是最佳治疗方案；对于部分因经济条件受限或无法接受消融治疗的患者，药物治疗或为唯一选择。

B - Backup（备用治疗）：当导管消融失败或不可行时，抗心律失常药物治疗可作为后备治疗策略。

C - Complementary（互补治疗）：药物治疗可与导管消融/器械等治疗手段协同应用，具有“1 + 1＞2”的效果。

2.抗心律失常药物分类拓展与特点

表1：《2025 EHRA抗心律失常药物实用纲要》给出的简化抗心律失常药物新分类

随着研究的不断深入，抗心律失常药物分类逐渐扩展，目前已有8类：

【0类】HCN通道阻滞剂

作用机制：制窦房结（SAN）自律性，阻断超极化激活的环核苷门控通道（HCN）If电流，对心室肌没有影响。

代表药物：伊伐布雷定。

【Ⅰ类】电压门控钠离子通道阻断剂

既往仅知道Ⅰ类抗心律失常药物作用于钠离子通道，近年来随着对钠离子通道结合和解离动力学等的了解，明确了不同药物对钠离子的解离速度不同，从而产生了不同的抗心律失常效果；并将Ⅰ类抗心律失常药物分为不同亚类。

Ⅰa类：

机制：降低异位心房、心室自律性，减慢旁路传导，延长有效不应期，减少折返倾向。

代表药物：奎尼丁、阿义马林、丙吡胺。

Ⅰb类：

机制：降低异位心房、心室自律性；减低DAD诱导触发活动；单向和双向阻滞减少折返。

代表药物：利多卡因、美西律。

Ⅰc类：

机制：降低异位心房、心室自律性；减低DAD诱导触发活动；单向和双向阻滞减少折返，快速心室率时降低传导和兴奋性，阻断折返旁路。

代表药物：普鲁帕酮、氟卡胺。

Ⅰd类：

机制：减少动作电位恢复时间，减少早后除极和延迟后除极的触发活动。

代表药物：雷诺嗪。

【Ⅱ类】自主神经抑制剂和激动剂

既往仅知道Ⅱ类抗心律失常药物是β受体抑制剂，现在已明确其可作用于G蛋白偶联的β受体、M受体及腺苷受体。

Ⅱa类：β肾上腺素受体阻滞剂，如阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔。

Ⅱb类：β肾上腺素能受体激动剂，如异丙肾上腺素。

Ⅱc类：毒蕈碱型M2受体抑制剂，如阿托品 。

Ⅱd类：毒蕈碱型M2受体激动剂，如地高辛、洋地黄毒苷。

Ⅱe类：腺甘A1受体激动剂，如腺苷。

【Ⅲ类】钾离子通道阻滞与开放剂

既往仅知道Ⅲ类抗心律失常药物为钾离子通道阻滞剂，包括胺碘酮、决奈达隆等药物，随着研究的深入，目前明确其可作用于多靶点，不仅作用于钾离子，还可作用于钠离子和钙离子等。

Ⅲa类：

非选择性钾通道阻滞剂，如胺碘酮。

HERG通道介导的快速钾离子电流阻滞剂，如多非利特、伊布利特、索他洛尔。

IKur钾离子通道阻滞剂，如维纳卡兰（Vernakalant）。

Ⅲb类：KATP钾离子通道开放剂，如尼可地平。

Ⅲc类：GIRK1和GIRK4阻滞剂，尚无获批药物。

【Ⅳ类】钙离子触控调节剂

Ⅳa：表面膜非选择性及Cav1.2和Cav1.3通道介导的L型钙通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫䓬。

Ⅳb：细胞内钙通道阻滞剂，无批准药物。

【Ⅴ类】机械敏感性通道阻滞剂

无获批药物，正在研发中。

【Ⅵ类】缝隙连接通道阻滞剂

无获批药物，正在研发中。

【Ⅶ类】上游靶向调节剂

代表药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂、钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂、他汀类药物等。

图1. 抗心律失常药物的作用靶点

相较于1975年发表的Vaughan Williams分类，抗心律失常药物新分类呈现出诸多新特点：

从“单一靶点” 到 “多靶点协同”

以胺碘酮、决奈达隆为代表，既往人们对这类药物的作用靶点认知较为单一，如今发现其可作用于多靶点，不仅影响钾离子通道，还对钠离子、钙离子通道等产生作用，通过多靶点协同发挥抗心律失常效果。

从 “下游干预” 到 “上游预防”

除针对心律失常发作本身进行治疗外，一些既往用于其他疾病治疗的药物也被发现具有抗心律失常的上游预防作用，如SGLT2抑制剂（既往用于降糖）、ACEI/ARB类药物（既往用于降压）、他汀类药物（既往用于调脂、抗炎）等，能够抑制炎症，抑制心肌纤维化，从源头减少心律失常的发生风险。

从“电生理主导”到“结构代谢-信号整合”

心律失常药物分类中预留了第Ⅴ类和第Ⅵ类药物的席位，分别针对机械敏感通道（结构-电耦合）和缝隙连接通道（细胞间通讯）。目前这两类药物仍处于研发阶段，尚未应用于临床。

从“药物研发”到“药物再定位”

即“老药新用”，一些原本用于其他疾病治疗的药物，在临床应用中被发现具有抗心律失常作用，如雷诺嗪最初用于抗心绞痛治疗，如今发现其可用于治疗心律失常。

抗心律失常药物的发展

1.心房选择性机制药物研发

选择性作用于心房，对心室没有影响或影响非常小，从而避免了抗心律失常药物导致的心律失常副作用，如AP30663和Doxapram。

(1) 小电导钙激活钾通道抑制剂（AP30663）

其作用机制为抑制参与心房复极的通道，延长心房不应期。在实验模型中，该药物能够终止对维那卡兰抵抗的房颤，核心优势在于安全性高（对心室影响小）且具有心房选择性，主要应用于房颤转复。

(2) 多沙普仑

多沙普仑是“老药新用”的代表药物之一，其为一种心房选择性药物，可通过抑制在房颤中表达上调的TASK1钾通道，延长心房不应期，减少房颤负荷，目前处于Ⅱ期临床试验阶段，主要用于房颤复律。

2.多离子通道组织剂探索

临床医生一直期待能研发出一种 “胺碘酮升级版” 的多离子通道阻滞剂。这主要是因为胺碘酮的作用非常强大，疗效显著，但副作用限制了其临床应用。

(1) Sulcardine

Sulcardine是一种多离子通道阻滞剂，能够抑制钠离子、钾离子等多个离子通道，作用类似雷诺嗪。可以缩短J点至T波峰的间隔，抑制早后除极（EADs）。

Sulcardine主要用于室性心律失常和房颤治疗，可通过静脉输注用于房颤终止。

目前正在进行剂量探索研究，评估其终止房颤的疗效和安全性，且研究显示其可能降低尖端扭转型室性心动过速（TdP）风险（不显著延长QT间期）。

值得一提的是，由于在相关研究报告中Sulcardine具有一些安全事件，因此之后未在更新Sulcardine相关研究报道。

(2) 布尼达隆（Budiodarone）

布尼达隆是胺碘酮的改良版，其半衰期短，累积毒性相对较小，主要用于房颤预防。近期，该药物再次引起了研究人员的关注，计划开展更多临床研究，其快速清除的特性使其安全性优于胺碘酮。

3.快速起效药物开发

快速起效药物对于新发心律失常的转复具有重要意义，能够及时缓解患者症状，为治疗争取时间。

(1) 依曲帕米（Etripamil）

依曲帕米是一种新型L型钙通道阻滞剂，具有快速起效（Tmax≤7 min）和半衰期短的特点，可通过鼻喷雾给药，方便患者院外使用，有望成为“口袋药物”，但其具有局部鼻刺激等缺点。

值得一提的是，依曲帕米除可转复房室结折返性心动过速外，对于新发房颤也有转复作用，目前仍在进行Ⅲ期临床试验，我们拭目以待。

(2) 吸入型氟卡尼

吸入型氟卡尼可用于房颤转复，其可通过肺部快速吸收，能够显著缩短房颤转复时间，中位转复时间约12.8 min，优于口服制剂。然而，其或存在房扑转换伴1:1房室传导等潜在风险。该药物或可避免首过代谢，提高生物利用度，目前仍处于Ⅲ期临床试验阶段，结果如何我们拭目以待。

4.基因指导的个性化治疗推进

精准医疗是未来医学发展的重要趋势，在抗心律失常药物领域，基因指导的个性化治疗（即精准治疗）能够根据患者的基因类型选择合适的药物，提高治疗效果，减少不良反应。

(1) 布新洛尔（Bucindolol）

布新洛尔是一种非选择性β受体阻滞剂，可同时抑制α1肾上腺素能受体，引起血管舒张。研究发现，其可减少特定基因型（ADRB1 Arg/Arg）患者的新发房颤风险，主要用于心衰伴房颤患者的房颤预防。

目前，该药物在特定人群（如心衰患者）中已显示出有效性，但尚未获得广泛批准，未来有望在基因检测指导下实现更精准的临床应用。

5.重新利用现有药物

进一步挖掘现有药物的抗心律失常潜力，探索 “老药新用”的可能性。在临床实践中，密切关注药物使用过程中出现的意外治疗效果，及时开展相关研究，为抗心律失常治疗提供更多选择（如如Doxapram）。

总体而言，关于新型抗心律失常药物的未来发展，可从优化现有药物、深化精准医疗和验证新型疗法三个方向努力，迈向更快速、更精准、更安全、更便捷的新时代。

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。

来源：医脉通心内频道