摘要：1。其中，小肠肿瘤因其临床表现非特异性，容易与其他消化道疾病混淆，导致早期难以察觉，并且临床诊疗可供参考的证据较为有限，患者预后通常较差

引言

惠州市中心人民医院郭晓红教授分享一例呋喹替尼联合免疫治疗应用于晚期小肠癌患者的临床病例，并邀请浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授对本期病例进行点评，以与专业人士交流讨论。（提示注意：以下病例简评仅系相关主治医生在执业过程中的病情回顾与评述，供医生读者科学交流和参考。个体病例通常具有差异性，具体治疗方案及用药应当结合个体情况作出，并严格遵循医嘱。）

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病例点评专家

- 袁瑛 教授 -

浙江大学医学院附属第二医院

浙大二院肿瘤内科主任，教授，主任医师，博士生导师

教育部恶性肿瘤预警与干预重点实验室副主任

《实用肿瘤杂志》常务副主编兼编辑部主任

第一届中国肿瘤青年科学家奖（2016年）

第三届国之名医 · 优秀风范奖（2019年）

浙江省医学会肿瘤分会候任主任委员

浙江省抗癌协会家族遗传肿瘤专业委员会主任委员

中国临床肿瘤协会（CSCO）常务理事

CSCO结直肠癌专家委员会副主任委员

CSCO胃癌专家委员会常委

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会常委

中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委、遗传学组组长

中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会副主任委员

病例提供专家

- 郭晓红 教授 -

惠州市中心人民医院

医学博士

惠州市中心人民医院肿瘤内科

广东省中西医结合学会肿瘤生物治疗专业委员会委员

广东省抗癌协会肉瘤专业委员会委员

广东省预防医学会睡眠障碍与相关疾病防治专业委员会委员

广东省医学教育协会肿瘤诊疗技术转化专业委员会委员

广州市抗癌协会第八届理事会理事

惠州市中西医结合学会肿瘤专业委员会副主任委员

惠州市抗癌协会传统医学专业委员会常务委员

惠州市中医药学会肿瘤专业委员会常务委员

惠州市肿瘤临床研究协会委员

惠州市抗癌协会委员

惠州市抗癌协会肺癌专业委员会秘书

惠州市医学会肿瘤学分会委员

基本情况：

基本信息：

男性，70岁

主诉：腹痛1月余，加重1天

现病史：患者2023-02下旬无明显诱因出现左上腹痛，无伴大便表面带血，无伴恶心、呕吐，无腹胀、停止排气排便，无大便习惯改变，无消瘦，患者当时未予诊治，上述症状无明显好转。此后，患者自觉腹痛加重，前来就诊

既往史：3年前确诊肺结核，规律抗结核治疗。10年前因颈动脉狭窄行“右侧颈动脉支架植入术”，术后长期口服阿司匹林和氯吡格雷

个人史及家族史无特殊

基线检查：

查体：身高173cm，体重60kg，体表面积（BSA）1.72m2，PS 1分，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张。腹肌柔软，左上腹可触及一肿物，质硬，触痛明显，肝脾肋下未触及，肾脏未触及，输尿管压痛点无压痛，Murphy征阴性，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，无振水声，肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音

辅助检查：

腹部CT（2023-02）：1.左上腹部空肠壁增厚（病变肠管长约45mm，肠壁较厚处约11mm）、肠腔扩张并周围多发渗出灶，肠周及左侧结肠旁沟多发增大淋巴结（大者约19mm×11mm）；2.盆腔少量积液。3.左侧肾上腺体部增粗；4.左肾囊肿；5.前列腺少量钙化灶；主动脉硬化。

图1 基线腹部CT检查

肿瘤标志物（2023-02）：CA19-9 154.9(u/ml)、CEA 2.15(ug/L)

肠镜（2023-02）：1.大肠多发息肉（已摘除）；2.内痔。病理提示：（大肠息肉）肠增生性息肉及管状腺瘤伴低级别上皮内肿瘤

胃镜（2023-02）：1.十二指肠球炎；2.十二指肠球部溃疡（H2期）；3.慢性浅表性胃炎

诊疗经过一

胃肠外科在气管插管全麻下行腹腔镜探查（2023-03）：

探查见：左上腹距蔡氏韧带约30cm小肠处一肿物，大小约8cm*8cm，周围炎症水肿，质硬，周围网膜包裹，累及肠系膜

术后病理：（部分小肠及肿物）溃疡型浸润性低分化腺癌，侵及小肠壁全层达周围脂肪组织，见脉管侵犯，见神经侵犯；自取两侧肠切缘未见癌；另在小肠系膜周边扪及结节数枚，见7个癌结节

免疫组化染色：癌细胞MLH1（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），BRAF（-），CK20(-)，CK7(+)，CDX-2(-)，Villin点灶(+)，CD56(-)，CgA(-)，Syn(-)，Ki-67(60%+)，P504S(-)

肿瘤标志物（术后21天）：CEA 2.56(ug/L)，CA19-9 245.80(u/ml)

胸腹部CT（2023-03）：

腹部：1.“小肠肿物切除术后”，吻合口壁稍厚。2.左侧肾上腺结合部增粗并隆起。3.盆腔少量积液基本吸收；左侧腹腔钙化灶。4.双肾囊肿同前；肝S4稍低强化影同前，肝圆韧带压迹可能；现动脉期左肝前缘及右肝下叶一过性点状强化

胸部：1.左肺下叶外基底段不规则软组织肿块影大致同前，考虑结核瘤可能。2.双肺散在多发实性结节较前变化不大，考虑结核增殖灶或炎性结节可能。3.肺气肿，双肺散在小钙化灶及纤维灶，双侧胸膜稍增厚

图2 影像学检查（左图：2023-02手术前；右图：2023-03手术后）

临床诊断：

1.小肠低分化腺癌并腹腔多发转移（pT4N0M1，Ⅳ期 KRAS-Exon4突变 MSS）

2.双肺多发结节性质待定

3.大肠息肉（已切除）

专家点评

小肠癌相对罕见，部分小肠腺癌和结直肠癌、胃癌有相似的分子通路，但分子特征又有一定的差异。小肠癌诊疗的核心前提是通过多维度检查明确肿瘤分期、病理特征及分子分型，为后续治疗方案制定提供依据。其中，影像学检查为肿瘤来源与性质判断提供了关键线索，肿瘤标志物结果补充了病情评估维度。另外，患者的基础疾病是治疗方案选择中不可忽视的考量因素。本例70岁患者既往有“3年肺结核病史”、“10年颈动脉支架植入史（长期服用阿司匹林+氯吡格雷）”，属于“老年+心脑血管基础疾病”的高风险人群。这种风险评估是贯穿后续临床用药的重要因素，如在药物治疗方面，需平衡抗肿瘤疗效与出血、血栓等基础疾病相关风险，重视“个体化诊疗”的思维。

该患者的基线检查严格遵循“定位-定性-风险评估”的逻辑，通过影像学、实验室检查、内镜检查等，逐步缩小诊断范围，最终明确诊断为小肠低分化腺癌并腹腔多发转移（pT4N0M1，Ⅳ期KRAS-Exon4突变 MSS），契合了肿瘤相关诊疗规范中“先全面评估，后精准施治”的原则。

一线治疗：

2023-04，行一线mFOLFOX6方案化疗1次，未出现严重化疗毒副反应

2023-04至2023-08，行A（贝伐珠单抗）+mFOLFOX6方案化疗9次

第4、8次化疗后复查CT未见肿瘤复发转移迹象。末次化疗后出现血小板降低（最低至37*10^9/L），予升血小板等对症治疗后好转

2023-09，继续A+mFOLFOX6方案减量化疗2次

2023-10，复查PET-CT仍考虑存在淋巴结残留（左中腹部肠间隙淋巴结、右侧髂窝肠间隙结节及左侧肾上腺结节）

2023-10至2023-12，行贝伐珠单抗联合卡培他滨维持化疗3程

2024-01，胸腹部CT：“小肠肿物切除术后”改变，吻合口壁稍厚，大致同前。2.左侧肾上腺结合部增粗并隆起，较前增大，性质待定，待排转移。3.腹腔结节（大者约19mm×18mm），转移可能；主动脉旁及腹膜后多发小淋巴结，建议复查。4.左肺斜裂处不规则结节伴边缘钙化，肿瘤性病变与结核瘤鉴别。5.双肺渗出灶，较前基本吸收。6.双肺散在实性小结节，较前变化不著。7.慢支、肺气肿征，双肺散在钙化、纤维灶，双侧胸膜增厚。8.冠状动脉、主动脉硬化。

专家点评

在治疗过程中出现了需要关注的不良反应——血小板下降，经升血小板治疗后好转，为后续减量化疗提供了重要依据。这种根据毒副反应及时调整剂量的做法，体现了临床治疗中“疗效与安全平衡”，避免了因不良反应导致的治疗中断或并发症风险。

值得注意是的，患者维持治疗后复查CT提示PD，PFS仅8个月，需结合患者的个体特征综合分析——患者高龄、存在基础疾病、肿瘤恶性程度高且伴KRAS突变，这些因素均可能导致其治疗应答持续时间缩短。

二线治疗：

2024-01至2024-03改行二线A+FOLFIRI方案化疗4次

出现血小板下降，予升血小板对症治疗后好转，化疗减量

4次治疗后复查CT提示腹腔转移瘤较前增大，疗效评价为PD

2024-03胸腹部CT：1."小肠肿物切除术后"改变，吻合口壁稍厚，大致同前。2.左侧肾上腺结合部增粗并隆起，较前增大，性质待定，待排转移。3.腹腔结节较前增大（大者约26mm×24mm），转移瘤可能；主动脉旁及腹膜后多发小淋巴结。4.左肺斜裂处不规则结节伴边缘钙化，范围大致同前，实质成分较前减少，肿瘤性病变与结核瘤鉴别。5.双肺散在实性小结节，较前变化不著。6.慢支、肺气肿征，双肺散在钙化、纤维灶，双侧胸膜增厚。7.冠状动脉、主动脉硬化

图3 影像学检查

（左图：2024-01，19mm×18mm；右图：2024-03，26mm×24mm）

专家点评

该患者的二线治疗阶段，临床医生根据一线治疗进展情况及时调整方案，但仍以PD“告终”，进一步凸显了晚期KRAS突变、MSS型消化道肿瘤在多线治疗中的严峻挑战。

2024-01至2024-03，患者二线治疗接受了A+FOLFIRI方案，该方案核心在于更换了与一线mFOLFOX6无交叉耐药的伊立替康，同时继续保留抗血管生成药物，旨在通过药物组合的调整重新激活抗肿瘤效应。从治疗过程来看，患者出现血小板下降，经对症治疗后好转并调整化疗剂量。4次治疗后复查CT提示腹腔转移瘤较前增大，疗效评估为PD，PFS仅2个月。

上述二线治疗短期内即出现疾病进展、疗效持续时间短的情况，表明患者对现有二线方案应答不佳，疾病进展态势未得到有效控制，也进一步凸显了为患者精准制定个体化三线治疗选择方案的重要性。

三线治疗：

2024-03至今改行三线呋喹替尼联合替雷利珠单抗靶免治疗18程

2程疗效评价为SD

5程、8程疗效评价为部分缓解（PR）

10程、13程、16程疗效保持PR

图4 影像学检查结果对比

图5 肿瘤标志物与血液学检查结果变化趋势

图6 病程示意图

专家点评

本例患者三线治疗采用呋喹替尼联合替雷利珠单抗靶免治疗18程。2程疗效评价为SD；5程、8程疗效评价为PR；10程、13程、16程疗效保持PR。这种“从稳定到缓解”的疗效变化，提示了靶免联合方案的协同作用。同时，患者在三线治疗期间未出现严重的不可耐受毒副反应，说明该联合方案在考虑疗效的同时，具有较好的耐受性。该患者通过靶免联合方案实现了19个月的PFS，并且仍在延续。延长了患者的生存时间，这一结果也为临床应用“呋喹替尼+PD-1抑制剂”作为晚期小肠癌三线治疗方案提供了真实世界的案例。

未来，基于该病例的启示，临床可进一步探索“抗血管生成药物+PD-1抑制剂”联合方案的优化空间，如给药剂量、治疗周期的个体化调整，联合其他治疗手段（如局部治疗、靶向药物）的协同效应等，为晚期小肠癌的治疗提供更丰富的循证医学证据与实践经验，最终推动中国晚期小肠癌诊疗水平的持续提升。

当然，这个案例免疫组化提示，CDX-2(-)、CK7(+)、CK20(-)有上消化道肿瘤表现，后续肿瘤进展时，可借鉴胃癌的方案尝试紫杉类药物治疗。

【鉴证实例】系列栏目后续将呈递更多有价值的临床病例分享、大咖专业见解，诚邀读者品鉴！

1. GBD 2023 Cancer Collaborators. The global, regional, and national burden of cancer, 1990-2023, with forecasts to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2023. Lancet. 2025 Oct 11;406(10512):1565-1586.

2. 中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会. 原发性小肠肿瘤多学科综合治疗中国专家共识(2025版). 中华结直肠疾病电子杂志，2025,14(2):124-135.

3. Sacdalan DB, Mendoza MJ, Vergara JP et al. Beyond bevacizumab: a review of targeted agents in metastatic small bowel adenocarcinoma. Med Oncol . 2020 Nov 1;37(11):106.

4. 罗锋,王力.抗肿瘤血管生成,肿瘤免疫治疗与肿瘤微环境的研究进展.肿瘤预防与治疗.2016;29(6):297-302.

5. Chida K, Kawazoe A, Suzuki T, et al. Transcriptomic Profiling of MSI-H/dMMR Gastrointestinal Tumors to Identify Determinants of Responsiveness to Anti-PD-1 Therapy.Clin Cancer Res. 2022 May 13;28(10):2110-2117.

6. Hansen TF, Jensen LH , Spindler KL G, et al. The relationship between serum vascular endothelial growth factor A and microsatellite instability in colorectal cancer. Colorectal Dis. 2011 Sep;13(9):984-8.

7. Otto W, Macrae F, Sierdziński J, et al. Microsatellite instability and manifestations of angiogenesis in stage IV of sporadic colorectal carcinoma. Medicine (Baltimore). 2019 Jan;98(1):e13956.

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撰写：Robert

审校：Robert

排版：Kenken

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来源：医脉通肿瘤科