摘要：目前，对于伴有多支血管病变（MVD）的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，即刻、择期院内和择期院外完全血运重建术的对比结果尚不清楚。大约50%接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者有显著的多支冠状动脉病变。既往随机对照试验（RCTs）表明，在伴有MV
目前，对于伴有多支血管病变（MVD）的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，即刻、择期院内和择期院外完全血运重建术的对比结果尚不清楚。大约50%接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者有显著的多支冠状动脉病变。既往随机对照试验（RCTs）表明，在伴有MVD的STEMI患者中，完全血管重建术（CR）可降低心血管死亡或复发性心肌梗死（MI）。这使得社会指南推荐对非心源性休克的伴有MVD的STEMI患者的显著非罪犯病变狭窄进行CR治疗。然而，STEMI患者非罪犯病变PCI的最佳时机仍有争议。近日，JAHA杂志发表的一项研究对此进行了探索。
伴有MVD的STEMI患者即刻、择期非罪犯病变PCI孰更优？
COMPLETE试验（完全vs.仅罪犯病变血运重建术治疗伴有MVD的STEMI患者早期PCI）是证明STEMI期间CR临床获益的最大型试验，COMPLETE试验中的非罪犯病变PCI可择期在院内或院外进行。最近，BIOVASC和MULTISTARS的对比试验表明，伴有MVD的急性心肌梗死患者即刻与择期非罪犯病变PCI血运重建术的效果为非劣效性。此外，纳入非STEMI和STEMI的BIOVASC试验显示心肌梗死减少。因此，研究者试图对随机对照试验进行全面的荟萃分析，以评估伴有MVD的STEMI患者即刻、择期住院和择期院外非罪犯病变PCI的结果。
研究者通过对2023年8月MEDLINE、SCOPUS和Cochrane数据库中的随机试验进行电子检索，评估伴有MVD的STEMI患者的即刻、择期院内和择期院外完全血运重建术。主要研究结果为主要不良心血管事件（MACEs）。最终分析纳入9项随机对照试验，4270例患者。加权随访时间为13.8个月。在两两荟萃分析中，即刻与择期非罪犯病变PCI在MACEs方面的差异无统计学意义（优势比OR=0.79，95%CI：0.54~1.16）。
伴有MVD的STEMI患者出院前进行CR更获益
网络荟萃分析显示，院内择期非罪犯病变PCI与即刻非罪犯病变PCI相比，MACEs发生率无统计学差异（OR=1.29，95%CI：0.91~1.82），而院外非罪犯病变PCI与即刻非罪犯病变PCI相比，MACEs发生率更高（OR=1.67，95%CI：1.21~2.30]）。与即刻非罪犯病变PCI相比，择期院内非罪犯病变PCI缺血驱动的重复血运重建术的发生率无统计学差异（OR=1.17，95%CI：0.61~2.23），而即刻非罪犯病变PCI相比，择期院外非罪犯病变PCI发生缺血驱动的重复血运重建术的几率更高（OR=2.26，95%CI：1.37~3.72），而院内择期非罪犯病变PCI则没有这种情况。三种不同治疗策略在全因死亡、心血管死亡、复发性心肌梗死或急性肾损伤（AKI）方面无统计学差异。
图1. 主要研究结果
结语
这项荟萃分析，共计纳入9项随机对照试验的4270例患者，评估了伴有MVD的STEMI患者不同非罪犯病变PCI的结果。重要研究发现包括：（1）即刻与择期（院内或院外）非罪犯病变PCI在MACEs发生率、死亡和所有其他结果方面没有差异；（2）荟萃分析表明，择期院外非罪犯病变PCI与较高的MACEs发生率相关。但择期院内非罪犯病变PCI和即刻完全非罪犯病变PCI的MACEs发生率没有差异；（3）与即刻行非罪犯病变PCI和择期行院内非罪犯病变PCI相比，择期院外非罪犯病变PCI与缺血驱动的重复血运重建术的发生率较高相关，（4）并且三组之间所有其他结果均无差异。这些发现表明，伴有MVD的STEMI患者如果适合CR，则应在出院前进行CR。
在两两分析中，研究者证明了即刻血运重建术与择期血运重建术相比，具有相似的临床结果；然而，网络荟萃分析显示，与即刻血运重建术相比，择期院外血运重建术与更高的MACEs风险相关。院外择期PCI的较高MACEs是由较高的缺血驱动的重复血运重建发生率和复发性心肌梗死增加的趋势所驱动。重要的是，与择期血运重建术相比，即刻血运重建术未增加大出血或AKI风险。荟萃回归分析未发现年龄、左心室射血分数、使用DES、三支血管病变、左主干病变、择期血运重建时间或前壁STEMI对结果有任何影响。
在伴有MVD的STEMI患者中，即刻非罪犯病变PCI方法与择期非罪犯病变PCI方法具有相似的临床结果。与其他策略相比，择期院外非罪犯病变PCI方法与更高的MACEs发生率相关，这是由更高的缺血驱动的重复血运重建术风险驱动。
参考文献：
Ayman Elbadawi , Mohamed Hamed , Mohamed Gad,etal.Immediate Versus Staged Complete Revascularization for Patients With ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease: A Network Meta-Analysis of Randomized Trials.J Am Heart Assoc. 2024;13:e035535. DOI: 10.1161/JAHA.124.035535
来源：国际循环一点号
