摘要：阜外医院袁素等报告，对于接受左心室辅助装置（LVAD）植入术的心力衰竭患者，术后循环管理的核心是优化右心功能，积极调整心率和节律，将前负荷维持在最佳水平，维持心肌收缩力，并通过药物和呼吸参数的调整降低肺动脉压。此外，积极采取血液保护措施并建立严格的输血标准以减

阜外医院袁素等报告，对于接受左心室辅助装置（LVAD）植入术的心力衰竭患者，术后循环管理的核心是优化右心功能，积极调整心率和节律，将前负荷维持在最佳水平，维持心肌收缩力，并通过药物和呼吸参数的调整降低肺动脉压。此外，积极采取血液保护措施并建立严格的输血标准以减少异体输血。

在这套麻醉管理方案下，LVAD植入术患者围术期死亡率及包括右心衰竭在内的围术期严重并发症发生率低，出院前左心功能有所改善。

袁素等对阜外医院2017年6月至2024年11月期间接受第三代全磁悬浮LVAD植入术的100例心力衰竭患者进行了分析，其中54 例（54.0%）为机械辅助循环支持跨机构登记（INTERMACS）分级Ⅰ或Ⅱ级。

出手术室前，患者的平均动脉压、平均肺动脉压、中心静脉压、乳酸水平、体外循环后尿量分别为74 mmHg、25 mmHg、7 mmHg、2.3 mmol/L、8.2 ml/（kg·h）。

术中红细胞和血浆输注率分别为20.0%和28.0%。

住院期间死亡率为3.0%，包括右心衰竭（12.0%）在内的严重并发症发生率较低，平均左心室射血分数从术前的23.7%上升至出院前的25.3%，但差异无统计学意义（P=0.171）。

作者指出，阜外医院针对LVAD 植入术的麻醉与围术期管理要点如下：

1、麻醉诱导：

诱导前确保起搏器模式正确、IABP运行良好，贴好体外除颤电极板；诱导药物少量分次给予，随时评估麻醉深度，最大限度减少循环衰竭风险；诱导期间积极处理低血压，避免大量液体输注，积极使用正性肌力药物和血管收缩药物维持循环。本研究依托咪酯剂量为（12±4）mg，低于国外报道，可能与患者体重较小有关。

2、脱离体外循环及之后的循环管理：在LVAD 植入术后，循环管理的核心目标是改善右心功能。

（1）前负荷：设定的目标为CVP ≤10 mmHg，本研究出手术室前 CVP 实际值为（7±3）mmHg。指南建议通过CVP、TEE及目测右心饱满程度综合考量前负荷情况，建议CVP ≤14 mmHg。容量过多会增加右心前后负荷，导致右心衰竭；容量不足则限制LVAD输出，甚至引发左心室抽吸事件。阜外医院应用国产泵的临床经验是，CVP 10~14 mmHg时，右心功能常显著下降并伴室间隔左偏，影响左心前负荷及泵功能。

（2）后负荷：设定的目标为MAP 70~85 mmHg，本研究出手术室前 MAP 实际值为（74±7）mmHg。LVAD 植入术后患者应避免体循环血管阻力过高导致泵血减少和血流瘀滞，故阜外医院较少使用去甲肾上腺素等缩血管药物，因此类药物可导致体循环阻力过高，且增加肺血管阻力，不利于右心功能维护。

（3）肺循环压力：设定的目标为mPAP ≤1/3 MAP，本研究出手术室前 mPAP 实际值为（25±7）mmHg，已达标。

（4）心排血量：设定的目标值为CI≥2.2 L/（min·m2）， 本研究术后即 刻LVAD 流量中位数为3.6 L/min，对应的CI为2.1 L/（min·m2），略低于目标值。可能因仅计LVAD 泵自身输出，主动脉瓣间歇开放表明实际心排血量高于记录值。

3、血液管理

LVAD植入术出血量大，异体输血率高，且输血可增加心脏移植后排异风险。该类患者的出血倾向由获得性血管性血友病综合征、术前抗凝抗血小板治疗、肝功能障碍及体外循环引起的血液稀释等多因素共同导致。

本研究中红细胞输注率为20.0%，低于既往研究。该中心通过全面的血液保存措施有效减少异体输血，包括术前贫血治疗、术中自体血回输、体外循环减量预充、常规氨甲环酸抑制纤溶，以及严格的红细胞输注标准。

在治疗凝血功能障碍方面，新鲜冰冻血浆并非良好的凝血因子来源。血浆含凝血因子浓度低，需较大量输注才有效，有导致容量过负荷的风险，本研究中仅28.0%的患者输注了新鲜冰冻血浆。人纤维蛋白原和人凝血酶原复合物含有凝血因子的浓度更高，适合LVAD 植入术后患者使用，本研究的使用率均为93.0%。

此外，指南也建议输注去氨加压素、血管性血友病因子浓缩制剂、Haemate-P和冷沉淀，并推荐使用血栓弹力图。

来源：中国循环杂志一点号