摘要：一例65岁ALK阳性晚期NSCLC患者，接受洛拉替尼一线治疗2个月后实现肿瘤病灶完全缓解，目前耐受良好，生活质量持续向好。
*仅供医学专业人士阅读参考
一例65岁ALK阳性晚期NSCLC患者，接受洛拉替尼一线治疗2个月后实现肿瘤病灶完全缓解，目前耐受良好，生活质量持续向好。
案例概述65岁女性患者，2022年9月在外院诊断为右肺腺癌并进行根治性手术 ，术后诊断为右肺下叶浸润性低分化腺癌（ pT1N1Mx期），10月行恩沙替尼靶向治疗，因无法耐受严重皮疹，自行停药。2022年11月起行中药治疗，此后定期复查。2025年6月，患者因病情加重于我院就诊，诊断为右肺上叶腺癌伴全身多发转移（胸膜、肝脏、肋骨）（cT4NxM1b Ⅳb期），ELM4-ALK融合阳性。CT提示胸膜下结节，考虑肿瘤进展。2025年7月接受洛拉替尼一线治疗后，起效迅速。2025年9月，复查CT示胸膜下结节消失，疗效评估达到完全缓解（CR）；彩超显示，左侧及右侧锁骨上区淋巴结较前均明显缩小，疗效评估达到部分缓解（PR）。患者目前耐受性良好，不良反应可管可控，生活质量逐步平稳。
病例详情
基本情况
性别/年龄：女，65岁。
主诉：胸闷心悸，气紧乏力，反酸打嗝3+天。
既往史：3年前于外院行右肺腺癌手术切除，术后恩沙替尼治疗。2022年11月起接受中药治疗。有2型糖尿病史，PS/ECOG评分0-1。
个人史/家族史/过敏史：无特殊。
临床检查
病理检查（2022年9月）：右肺下叶浸润性低分化腺癌，肿瘤大小1.5*1*0.7cm，可见脉管侵犯，第12组、第7组查见癌转移，分期：pT1N1Mx。
基因检测（2022年9月）：ELM4-ALK融合阳性，突变丰度27.2%。
图1. 患者基因检测结果（2022年9月）
PD-L1免疫组化结果示（2022年9月）：PD-L1表达阳性，TPS1-49%(TPS=20%)
图2. 患者PD-L1免疫组化检测图（2022年9月）
彩超检查（2025年6月），锁骨上淋巴结及颈部淋巴结彩超检查提示，锁骨上区：右侧锁骨上区查及多个增大淋巴结回声，较大约18*9.5mm，皮质增厚，皮髓质分界不清，内查及少许点状血流信号；左侧锁骨上区未见明显肿大淋巴结回声。
图3. 患者锁骨上淋巴结彩超（2025年6月）
原发、转移灶CT检查：头部CT平扫，增强颅内未见确切异常；胸腹部平扫，增强双肺多发结节，右侧胸膜增厚，右侧胸膜腔少量积液；肝裂旁区异常所见，考虑镰旁假病灶；扫及右侧第4肋骨前段、右侧第3肋骨前段局部密度稍增高。
临床诊断
结合患者既往病史及基因检测结果，患者临床诊断为：右肺上叶腺癌伴全身多发转移（胸膜、肝脏、肋骨）（cT4NxM1b Ⅳb期）
治疗过程
2022年10月，于外院予以恩沙替尼治疗225mg（每日一次，口服）靶向治疗、一个月后出现严重全身皮疹，无法耐受，故自行停药。疗效无法评估。
2022年11月，患者自行接受中药治疗，期间每3-4个月定期复查。
2025年6月，患者自觉胸部闷热，胸闷心悸，右侧胸痛加重，无法忍受，活动耐量下降，反酸打嗝，纳眠一般，体重下降2kg。CT检查提示胸膜下结节，考虑肿瘤进展。考虑前期患者无法耐受恩沙替尼引发的皮疹不良反应，且伴有全身多发转移病灶、无脑部进展，决定晚期使用洛拉替尼一线治疗。
图4. 患者胸部CT（2025年6月）
2025年7月予以洛拉替尼100mg（每日一次，口服）靶向治疗。
2025年9月CT复查，胸部CT扫描显示，胸膜下结节消失，疗效评估为CR；锁骨上淋巴结及颈部淋巴结彩超检查显示：右侧锁骨上区淋巴结较大约6*4mm，左侧锁骨上区淋巴结较大约9*4mm，较2025年6月淋巴结较大约18*9.5mm明显缩小，疗效评估结果为PR。
图5. 患者胸部CT（2025年9月）
图6. 锁骨上淋巴结彩超（2025年9月）
患者在使用洛拉替尼治疗过程中同步联合瑞舒伐他汀进行预防性降脂治疗，目前高脂血症
2025年9月，门诊随访，患者生化检验报告示：胆固醇7.67mmol/L，甘油三酯3.91mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.68mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.79mmol/L，整体在可控范围之内。
2025年10月，门诊随访，患者持续洛拉替尼治疗，精神状态良好、食欲恢复，无胸闷气急胸痛。
病例总结
专家点评
基于患者特征的治疗策略优化
本例为一名 65岁伴全身转移的ALK阳性晚期NSCLC患者。 患者于外院接受右肺腺癌切除术后，接受第二代ALK-TKI恩沙替尼治疗，因无法耐受恩沙替尼的严重皮疹反应而自行停药，接受中药治疗。2025年6月影像学检查提示疾病进展。考虑到患者年龄较高、肿瘤负荷大，可能面临颅内进展风险。同时，患者已处于NSCLC晚期阶段，一线治疗需以“最大化生存获益”为目标，采用“好药先用”的治疗策略，升级治疗方案。根据中国临床肿瘤学会（CSCO）最新指南，洛拉替尼为ALK阳性晚期NSCLC患者的一线治疗的I级优先推荐[1]。综合患者情况及指南推荐，临床团队将一线治疗方案制定为第三代ALK-TKI 洛拉替尼。快速缓解，持久获益：洛拉替尼一线治疗带来深度应答与中枢保护
患者接受 洛拉替尼治疗2个月后，影像学评估显示胸膜下结节完全消退，疗效评估达CR，锁骨上区淋巴结亦呈现显著缩小，疗效评估达PR。这一强效缩瘤的临床获益与III期CROWN研究结果相吻合。该研究显示，洛拉替尼治疗可实现深层次的病灶缓解。80%的患者靶病灶缩小幅度超过50%，34%的患者缩小幅度更是超过75%[2]。更深入的分析表明，缓解深度（DepOR）与无进展生存期（PFS）显著相关，DepOR达50%-75%及>75%-100%的患者亚组，其中位PFS均尚未达到。相较于DepOR为0%-50%的对照组，上述两组的疾病进展或死亡风险分别降低61%（HR=0.39）和75%（HR=0.25），提示缓解深度是长期生存获益的重要预测指标，经5年随访，洛拉替尼组中位PFS已超过60个月且尚未达到，5年PFS率高达60%，为患者的长期生存提供了可靠支撑[3]此外，对于本例基线无脑转移的高龄患者，预防脑转移是延长高质量生存的关键。洛拉替尼在此方面表现突出，在基线无脑转移的患者中，洛拉替尼治疗5年无颅内进展率高达96%（HR=0.05），5年脑转移累积发生率仅为5%[3]。在亚洲人群中，这一保护效应更为显著，基线无脑转移人群的5年脑转移累积发生率为0%[4]，显示其在中枢预防方面的稳定优势。安全为基，保障治疗持续性与长期获益
回顾患者前期治疗经历，患者接受恩沙替尼治疗出现的严重皮疹是导致靶向治疗中断的直接原因。恩沙替尼相关的皮肤不良事件在临床中并不少见，研究报道其皮疹发生率达 67.8%，可伴有脱发、瘙痒、面部水肿等多种临床表现[5]。其潜在机制可能与ALK-TKI抑制正常人表皮角质形成细胞的增殖，干扰其细胞周期进程，破坏表皮屏障完整性有关[6,7]。临床前数据显示，单次给药12小时后，恩沙替尼在皮肤组织中的浓度比血浆中的浓度高9.0倍，显著高于其他二代ALK-TKI（如阿来替尼为5.7倍）[8]，更易于在皮肤中富集，多次给药存在蓄积现象[9]。此外，恩沙替尼还可能脱靶抑制其他涉及皮肤稳态的激酶信号通路，引发“干扰素（IFN）-α样炎症反应”。因此，恩沙替尼所致皮疹可能并非单纯“药物毒性”，而是靶向作用于皮肤中生理表达的ALK靶点，引发“脱靶-靶向”双重机制驱动的局部免疫-上皮损伤。本例患者启用的洛拉替尼为小分子大环酰胺结构，同一/二代ALK-TKI的链式分子结构不同，能够高度选择性地深入ALK激酶域ATP结合口袋，形成精准抑制，使洛拉替尼对其他表皮相关激酶的脱靶抑制作用极弱，可能从机制上降低了干扰皮肤正常功能的潜在风险。在CROWN研究中亦发现，因治疗相关不良事件（TRAE）导致的停药率仅为5%，显著低于第二代ALK-TKI，可见其良好的长期耐受性和治疗依从性。洛拉替尼的典型不良反应包括高脂血症、水肿及体重增加，其中后两者为ALK-TKI类药物的共性不良反应，以1-2级为主，其针对这些可预见的AE，临床已有成熟的的专家共识与标准化干预策略[10-12]。本例患者即通过瑞舒伐他汀进行预防性降脂治疗，血脂水平维持良好。患者目前伴有轻度水肿，可通过生活方式调整进行管理，进一步提升了长期接受治疗的可持续性[13]。总结
该病例的治疗转折点在于，面对前期治疗的不耐受与疾病进展，团队以“个体化”与“长期管理”为导向，在晚期治疗的新阶段，采用洛拉替尼一线治疗。其在疗效深度、中枢神经系统保护及可管理的安全性方面的综合优势，不仅使患者在短期内实现影像学缓解，更为其赢得了长期疾病控制的潜力，实现了疗效与安全的平衡。本例患者的成功实践为临床ALK阳性晚期NSCLC的治疗策略提供了有益借鉴，也进一步印证了“好药先用”的治疗原则，洛拉替尼作为ALK阳性晚期NSCLC一线优先选择，有望最大化患者的长期获益。随着真实世界数据的积累，洛拉替尼将在更广泛的临床实践中验证其临床价值，助力更多患者实现高质量长生存。
专家简介
付兵 教授
成都市中医药大学附属医院心胸外科 支部书记 科室副主任 副主任医师四川省老年医学会心胸病急症专委会 副主任委员
四川省老年医学会胸心外科专委会 副主任委员
四川省抗癌协会食管癌专委会 委员
成都市抗癌协会食道癌专委会 常委
成都市抗癌协会肺癌专委会 常委
成都市康复医学会肺康复专委会 常委
成都市抗癌协会肺癌诊疗一体化专委会 常委
四川省生物信息学智慧胸部肿瘤外科专委会 副主任委员
四川省国际医学交流促进会肿瘤多学科治疗专委会 副组长
四川省国际医学交流促进会胸壁外科专委会 常委
中国肺癌防治联盟四川省分联盟 委员
获 2015 年“四川好医生”荣誉称号
获 2017年“爱心医生”荣誉称号
成都市医疗事故鉴定专家库专家
成都市劳动能力鉴定委员会医疗卫生专家库成员
参考文献：
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[3]Solomon BJ, et al. Lorlatinib Versus Crizotinib in Patients With Advanced ALK-Positive Non-Small Cell Lung Cancer: 5-Year Outcomes From the Phase III CROWN Study. J Clin Oncol. 2024 Oct 10;42(29):3400-3409.
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[9]Leighton JK . Center for drug evaluation and research：alectinib. FDA；2015. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2015/208434Orig1s000PharmR.pdf.
[10]周清, 等.洛拉替尼特殊不良反应管理中国专家共识.中国肺癌杂志,2022,25(08):555-566.
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[12]北京肿瘤防治研究会. 洛拉替尼基层医院患者健康管理专家共识（2025版）. 中华肿瘤杂志,2025,47 (6):443-455.
[13]Liu G, et al. A pragmatic guide for management of adverse events associated with lorlatinib. Lung Cancer. 2024 May;191:107535.
*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。
来源：医学界肿瘤频道一点号
