前献解泌第62期 | 傅广候教授与您共同探讨前列腺癌根治术的解剖学现状

摘要：聚前沿文献之声，解泌尿学术之惑，这里是聚焦前列腺癌的《菲长视野 · 前献解泌》专栏。本期与我们用声音见面的是浙江大学医学院附属第一医院傅广候教授，他将与大家一同分享近期发表于《European Urology》杂志（影响因子：25.2）的最新综述，该综述系统梳

聚前沿文献之声，解泌尿学术之惑

聚前沿文献之声，解泌尿学术之惑，这里是聚焦前列腺癌的《菲长视野 · 前献解泌》专栏。本期与我们用声音见面的是浙江大学医学院附属第一医院傅广候教授，他将与大家一同分享近期发表于《European Urology》杂志（影响因子：25.2）的最新综述，该综述系统梳理了根治性前列腺切除术的外科解剖学新进展，并展示三维模型，以期为临床神经保护和功能保留提供更精准的解剖学指导。

研究背景

2016年发表的一篇综述文章，梳理了前列腺和前列腺周围解剖学的当代知识，以帮助泌尿外科医生进行根治性前列腺切除术（radical prostatectomy，RP）和根治性膀胱切除术。该综述通过三维模型整合最新解剖学研究成果进行了知识更新。这项综述旨在全面评估前列腺解剖领域的同行评议文献，并将其中的内容整合给外科实习医生。鉴于前列腺复杂和微小的解剖结构，这一领域常常使泌尿外科医生望而生畏。本文通过文字叙述结合图示、影像及动画演示，清晰呈现前列腺解剖学文献中的精细结构[1]。

研究方法

研究者在PubMed数据库中检索前列腺解剖学相关文献，重点关注2016-2025年发表的文章。检索关键词包括前列腺、RP、背血管复合体（dorsal vascular complex，DVC）、副阴部内动脉、包膜、神经血管束、神经保留（nerve-sparing，NS）、尿道括约肌、尿控和勃起功能。

研究结果

● 前腹壁

RP主要采取标准的经腹膜入路。经腹膜进入腹腔后，可见前腹壁内侧有三条韧带襞，见图1。离断这三条韧带襞会导致“膀胱下降”，使前列腺充分暴露。

图1 经腹膜进入腹腔后可见三条韧带襞

● 前列腺周围解剖

1. 盆内筋膜、前纤维肌性组织和逼尿肌裙

前列腺由3层筋膜紧密围绕。最内层紧邻包膜，内涵细小的贯穿型血管和神经，该层命名在文献中存在多种表述，包括盆腔内脏筋膜、侧盆筋膜、前列腺周围筋膜及盆旁筋膜等，其前部与前纤维肌肉基质（anterior fibromuscular stroma，AFMS）相接。中层位于前列腺筋膜与肛提肌筋膜之间，术中分离时可见。最外层为盆内筋膜。盆腔内壁筋膜外侧覆盖肛提肌，与盆腔内脏筋膜融合，共同形成致密的腱弓。白色的腱弓线可作为NS-RP的一个标志。

膀胱内层的环形肌构成了AFMS的近端部分，而外层的纵行肌层形成了逼尿肌裙（detrusor apron，DA）。在胚胎发育过程中，AFMS会形成一个中空的形状，并与前列腺和尿道融合，从而有助于控制排尿。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示，AFMS中段最细，两侧较厚。Hood复合体是由耻骨前列腺韧带复合体、耻骨膀胱韧带、前列腺周围筋膜及DA共同构成的解剖结构，可以稳定前列腺，起到吊悬尿道维持尿控的作用。

DA分为前、中、后三层。前部层在向后移动的同时沿着远端延伸，最终附着于耻骨后部；中间层与DVC筋膜相连；后部层与AMFS相邻。前入路时，DA的存在会一定程度上遮挡术中前列腺的视野。研究证实，保留前部结构可以改善术后尿控功能。保留Retzius入路通过维持前部结构完整性，显著促进早期控尿功能恢复（解剖图详见图2）。Wagaskar等人提出的改良的前入路Hood技术，保留了耻骨前列腺韧带-DA复合体和耻骨会阴肌等前部结构（详见图2）。个体化保留Hood的NS-RP兼具良好的短期/长期尿控率和可接受的切缘阳性率。

图2 保留Retzius（左）和Hood（右）技术解剖图

● 前列腺包膜与后筋膜

前列腺的侧方及后方边界由前列腺基质构成，其腹侧与AFMS相融合。从组织学上来说，前列腺包膜内侧由平滑肌构成，混杂腺体与间质成分；外侧由致密胶原纤维组成。包膜后方与直肠前列腺筋膜（Denonvillier’s 筋膜）融合，并与靠近精囊腺（seminal vesicles，SVs）底部。侧方包膜与前列腺周围筋膜起始部常难以明确区分。值得注意的是，部分学者认为直肠前列腺筋膜是单层结构，另一些则认为其是多层筋膜。详细解剖结构见图3。

图3 包膜和前列腺后筋膜的解剖关系

● 血供

1. DVC

DVC由静脉丛、前列腺动脉（prostatic arteries，PAs）前外侧支和神经组成。采用耻骨前列腺韧带“open collar”尖端离断技术，可以清晰看到缠绕横纹括约肌的DVC侧尖部结构。这种不缝合DVC离断技术与较低的切缘阳性率和改善的尿控恢复有关。另一项研究发现，与吻合“stapling”和切割缝合“cut and suture”技术相比，DVC悬吊缝合技术可以改善尿控功能。但关于DVC结扎时机的荟萃分析显示，延迟结扎与标准结扎在安全性和有效性上无显著差异。此外，Cheng等人证实无结扎技术可缩短手术时间、改善控尿功能，且不增加出血量或切缘阳性率。DVC缝合结扎技术示意图见图4。

图4 DVC缝合结扎技术

2. 动脉血供

PAs的起源存在个体差异，其分支模式主要有4种，占比约95%，分别为：（1）闭孔动脉分支；（2）膀胱下动脉分支；（3）髂内动脉直接分支；（4）阴部内动脉分支。血管造影图像见图5。依据其在前列腺内部的分支模式，可以对PAs进一步细分，形成一个吻合的血管网络。

图5 在选择性前列腺动脉栓塞介入放射学手术过程中采集的图像

● SVs和输精管（vas deferens，VD）

1. 位置和肿瘤侵袭

SVs和VD均为腹膜外结构，胚胎学上起源于中肾管。在解剖学上，SVs前邻前列腺基底部和膀胱颈后表面，后靠直肠前壁，两者间隔着Denonvillier’s筋膜。如图6所示，术中分离VD后可见。VD壶腹与精囊形成射精管，延伸至精阜。SVs的继发性肿瘤主要源于前列腺癌、直肠癌和膀胱癌，途径有以下几种：（1）经射精管直接蔓延；（2）沿前列腺包膜向射精管包膜传递；（3）转移扩散。

图6 输精管离断后，其后可见精囊

2. SVs神经支配

尸体解剖结果表明，神经紧邻SVs分布，分别距SVs顶部、中部和底部1.68、1.50和1.76 mm。大多数神经分布于后外侧。平面测量结果显示，绝大多数神经所支配的结构紧邻SVs，75%未达到海绵体或括约肌。免疫组化结果提示，SVs周围神经以交感神经为主。一项随机对照试验未发现保留SVs能显著改善勃起功能。然而，这一结论仍存争议，许多外科专家认为，保留SVs周围组织对功能恢复至关重要。

● 神经血管束

1. 主要神经血管束

自主神经通过T11-L2分支（交感神经）和S2-S4分支（副交感神经）支配盆腔器官。这些神经相互联合，形成交织着结缔组织的神经丛。盆神经丛又称下腹下丛，最初被描述为腹膜后位、覆盖于直肠表面的网状矩形板结构。Tewari等人提出了近端神经血管板（proximal neurovascular plate，PNP），该结构位于膀胱颈和SVs的侧面。这些神经纤维呈“笼状分布（cage-like distribution）”，部分侧支沿VD走行进入前列腺，具体结构详见图7。

PNP分为主要神经血管束和副神经通路（accessory neural pathway，ANP），其中60%的神经纤维分布于前列腺后外侧，40%位于前列腺前外侧。神经血管束是一个界限明确的独立结构，在前列腺筋膜层内沿后外侧从基底部延伸至尖部，精确解剖结构存在个体差异。通常来说，基底部神经血管束最粗，尖部变异度最大。神经节细胞位于前列腺包膜附近，因此贴近包膜进行无热解剖可以减少神经损伤。

图7 近端神经血管束（板状结构）在前列腺与膀胱颈部的交界处的分支

2. 神经变异

Tewari等人发现源自主要神经血管束的远端纤维构成了ANP。这些纤维向前外侧走行，与前列腺周围筋膜及包膜相互交织，并在尖部外侧汇合。有时，ANP纤维自SVs底部的主要神经血管束发出，通过与对侧神经汇合形成远端尖部神经丛，向后外侧尖部延伸。Costello等人报告了类似的神经分布模式。25%的神经位于前外侧，以尖部为主；75%的神经位于后外侧，数量从底部向尖部走行中逐渐减少。

3. 前外侧神经

传统观念认为主要神经血管束多分布于后外侧。特别在进行后侧分离时，精确的外侧分离对神经保留至关重要。Menon等人开创的veil of Aphrodite技术可以更好地保留前外侧神经，有着优秀的性功能恢复率。有证据表明，前外侧神经包含交感神经和副交感神经。在尖部，副交感神经纤维向前方分布逐渐增多。

4. 海绵体神经

海绵体神经作为盆腔内脏神经的延续向下延伸，过尿道横纹括约肌抵达阴茎门。该神经走行轨迹存在个体差异，在尖部尤为显著。Alsaid等人的研究发现，神经血管束尖部后外侧分支支配尿道海绵体，而外侧分支支配阴茎海绵体。这也符合Veil of Aphrodite技术的理论，在前列腺周围组织，尤其是尖部的分离过程中，需要考虑神经保护。

近期，一项男性尸体解剖研究发现，在前列腺凸面的前列腺筋膜与肛提肌筋膜融合层之间不存在神经血管束或脂肪组织，提示在前列腺凸面区域精细分离前列腺包膜与肛提肌筋膜，可能提升RP术中解剖分离的效果。前列腺周围神经的多变性可以通过术中荧光成像技术和增强现实模型来揭示，这些模型能让泌尿科医生实时观察神经，有助于神经保护。

5. 神经和淋巴结清扫

依据指南建议，高危局限性和局部晚期前列腺癌患者应当考虑进行扩大盆腔淋巴结清扫。标准淋巴结清扫通常包括：闭孔淋巴结、髂外淋巴结、下腹淋巴结（有或无骶前淋巴结）以及髂总淋巴结。但近期一项系统综述发现，清扫方案在生化复发率、转移率及生存率方面均无显著获益。与乳腺癌、皮肤癌等肿瘤不同，前列腺癌仍未发现可靠的前哨淋巴结。Miki等人尝试通过吲哚菁绿荧光显像技术进行术中前哨淋巴结识别，发现这些淋巴结多位于髂内淋巴结交界处和远端，可能在常规清扫模板中被遗漏。鉴于该局限性，目前已有多种改良的淋巴结清扫模板被提出。有学者提出，盆腔淋巴结清扫可能会损伤下腹下丛神经，尤其是在扩大清扫范围时，可能对骶前区域及髂总血管内侧的神经结构造成破坏。尽管存在解剖学理论依据，但关于淋巴结切除范围与功能结果之间是否存在关联的证据一直存在争议。

目前已有多种列线图模型被开发用于预测肿瘤学相关结局的风险，包括包膜外侵犯、淋巴结侵袭和不良病理特征等。这些预测工具也可以辅助手术规划决策，帮助确定NS手术的等级或淋巴结清扫的范围。这些预测模型通过整合患者人口统计学特征、术前MRI及微超声结果、活检Gleason评分及其他生物标志物等参数，为RP术中决策提供指导。

● NS的解剖标志分级系统

既往研究依据与假包膜的关系，将NS手术分为筋膜内、筋膜间和筋膜外保留。Montorsi等人则按解剖平面将保留程度分为完全、部分和最小保留三个等级。Schatloff等人提出以前列腺外侧走行的包膜动脉为主要标志的五级分级系统。Patel等人证实视觉标志识别技术可帮助术者实现稳定的NS手术效果，但其主要局限在于学习曲线早期存在解剖辨识困难。Tewari等人建立了以前列腺周围静脉为主要标志的分级系统：其中1级NS可最大程度保留包括"神经吊床"在内的前列腺周围组织。应用该技术，Srivastava等人证实1级NS患者术后控尿功能恢复显著优于4级NS。多项研究表明，在保证肿瘤学安全的前提下，NS技术能显著改善患者功能预后。

● 尿控

1. 膀胱颈和尿道内括约肌

膀胱颈作为防止尿失禁的第一道防线，可在RP中予以保留。在神经支配方面，Muraoka等人发现膀胱颈平滑肌的去甲肾上腺素能神经支配对排尿功能至关重要。此外，他们检测到逼尿肌与膀胱颈中一氧化氮合酶（副交感神经活性标志物）呈中低活性，而尿道中活性较高，提示这些神经可能通过促进尿道松弛在排尿过程中发挥关键作用。膀胱颈保留有两种方法：通过钝性分离浅表肌纤维，这种方法需辨识膀胱颈外侧肌纤维走行模式；或锐性离断前列腺基底部的肌纤维附着点。两种技术均能最大化保留尿道长度。采用侧入路时，需在膀胱颈与前列腺基底交界处识别逼尿肌纤维。侧入路与前入路的切缘阳性率相似，且80%患者术后1周即恢复尿控功能。Aalst技术提出个体化方案，强调保留脐尿管残迹以促进早期控尿恢复（图8展示后膀胱颈分离术式）。

肿瘤学考量对膀胱颈保留至关重要，尤其在晚期患者中。过度关注膀胱颈保留可能导致7%-29%的切缘阳性率。但一项荟萃分析显示，与标准术式相比，该技术并未增加切缘阳性率和生化复发风险。虽然部分研究未发现尿控率差异，但其他证据表明膀胱颈保留能改善早期尿控并降低膀胱颈并发症风险。

图8 后膀胱颈分离术式

2. 尿道外括约肌

尿道由肌纤维构成，是前列腺尖部的延续狭窄结构。尿道有内外双重括约肌，这两组括约肌并非单一的肌肉组织，而是由多种收缩性组织构成的复合体。外括约肌由骨骼肌纤维组成，由会阴膜延伸至前列腺尖部；内括约肌则由平滑肌纤维构成，环绕尿道管腔呈环形和纵向排列的多层结构。

膜部尿道同样对尿控功能有重要作用，其功能完整性依赖于盆膈、横纹括约肌和支撑筋膜的协同作用。研究表明，术前盆膈长度与功能性尿道长度相关，可预测术后功能恢复。MRI进一步证实，较长的膜部尿道对尿控功能具有积极意义，因此，相较保留尿道全长，重点保护膜部尿道的远端部分可能更为重要。值得注意的是，前列腺内富含表达前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）的细胞，因此该部位任意组织的残留均可能导致术后PSA持续存在。

研究结论

前列腺是一个结构致密的肌性腺体器官，位于真骨盆内，被多层筋膜围绕，这些筋膜内包含神经血管结构。盆丛的腰骶部副交感神经纤维以前列腺后外侧“神经吊床”的解剖构型分布，这也是NS手术技术的理论基础。此外，前韧带结构不仅参与尿控，还可能影响勃起功能。

专家有话说

近年来，前列腺癌根治性切除术不断发展，从最初的开放式手术逐渐发展到腔镜手术，再到目前广泛开展的机器人辅助腔镜手术。不同入路（前入路、侧入路、后入路）及不同层次（筋膜内、筋膜间、筋膜外）的操作方式，以及前重建、后重建、全重建等技术的应用，其核心均在于对解剖结构的精准识别与掌控，从而在降低切缘阳性率的同时，最大程度保留患者的尿控功能和性功能，实现肿瘤控制与功能保护的平衡。

对于晚期或转移性前列腺癌，去势治疗仍是主要手段，除了传统外科手术之外，药物也是目前去势治疗的常用手段，其中以曲普瑞林为代表的促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）是应用最为广泛的一类去势药物，可以深度降低前列腺癌患者睾酮水平，抑制疾病进展。一项回顾性研究汇总分析了前列腺癌患者接受曲普瑞林治疗后的睾酮最低值与预后之间的关联。该研究分析了3项前瞻性III期研究中592例前列腺癌患者（大多数接受曲普瑞林单药治疗，仅4例接受雄激素受体轴靶向治疗）的数据，结果显示，在意向治疗（intention-to-treat，ITT）人群中，患者经曲普瑞林1/3/6月剂型治疗后，睾酮水平＜10、≥10且＜20、≥20且＜50和≥50 ng/dl的患者比例分别为96%、3.2%、0.34%和0.17%。主要分析结果显示，随着睾酮最低值的降低，患者的总生存期（overall survival，OS）更好（所有p均＜0.001），在敏感性/补充性分析中仍可观察到这一趋势。主要分析未观察到睾酮最低值降低与DSS的改善显著相关，敏感性/补充性分析结果显示，随着睾酮最低值的降低，患者的疾病特异性生存期（disease-specific survival，DSS）更高（1-262天，p=0.01；合并组1-518天，p=0.03；合并组1-262天，p=0.005）。在临床实践过程中，GnRH-a的剂型也在不断优化，GnRH-a 6月长效剂型在保证疗效的同时，显著改善了治疗便利性、患者依从性及生活质量，为临床带来了更加长效的疾病控制新选择，受到临床医生与患者的普遍青睐。来自欧洲的一项调查研究显示，在 402 例接受 GnRH-a 治疗的前列腺癌患者中，大多数（60%）患者更青睐 6 个月剂型，认为其注射间隔更长、更灵活，可减少注射次数，改善治疗结果和生活质量，有利于提高患者治疗和随访的依从性[3]。

前列腺癌是一种病程长、需长期规范化管理的雄激素依赖性肿瘤。曲普瑞林作为 GnRH-a 的代表性药物，在前列腺癌领域积累了坚实的循证依据和丰富的临床应用经验。2023 年6月，曲普瑞林6 月长效剂型在我国获批上市，不仅为前列腺癌患者带来了更便捷、规范的长期治疗选择，也为医生在全程管理中提供了更加高效的工具，助力实现疾病控制与功能保护的双重目标。

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