特定人群的血脂管理，降脂药物如何选用？

摘要：血脂异常的管理是心血管疾病防治中的重要环节。《县域血脂异常合理用药与综合管理指南》旨在为我国县域医务人员提供血脂异常患者规范用药及综合管理的指导，关于特定人群的血脂管理，指南主要涉及以下内容。

血脂异常的管理是心血管疾病防治中的重要环节。《县域血脂异常合理用药与综合管理指南》旨在为我国县域医务人员提供血脂异常患者规范用药及综合管理的指导，关于特定人群的血脂管理，指南主要涉及以下内容。

重度高甘油三酯（TG）血症

重度高TG 血症（TG≥5.6 mmol/L）的患者应以预防急性胰腺炎为首要治疗目标。建议在筛查继发性病因和强化生活方式干预的同时，立即启动调TG 药物治疗。首选贝特类药物，若单药治疗后TG≥5.6 mmol/L，推荐联合高纯度ω-3 脂肪酸或烟酸类药物。

新型靶向Apo C-Ⅲ的反义寡核苷酸药物volanesorsen 已被证明可显著降低家族性高乳糜微粒血症综合征（FCS）患者的TG 水平，已获得欧洲药品管理局批准用于治疗FCS成人患者，但尚未在我国上市。

成人家族性高胆固醇血症（FH）

FH 在诊断后应立即启动生活方式干预和降胆固醇药物治疗。成人FH 不伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值应

健康的生活方式是FH 治疗的基础措施，主要内容同一般人群，但在体育活动前应仔细评估心血管风险。他汀类药物依旧是首选药物，但FH 患者通常需要他汀类联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9 抑制剂才能使LDL-C 达标。

此外，目前已有多种新型降胆固醇药物在国外获批用于FH 患者，如米泊美生、evinacumab 和bempedoic acid 等。

老年人（≥75 岁）

对于合并ASCVD 的老年人，其血脂管理策略同非老年人，推荐他汀类药物用于二级预防，并将LDL-C 控制在1.8 mmol/L 以内且较基线降低幅度>50%。

对于ASCVD 一级预防的老年人，需整合ASCVD 风险和老年综合征多维评估（包括生理功能、认知状态、多病共患、多重用药等），制定个体化防治策略。

高危老年人在总体情况允许的情况下，可以考虑他汀类药物治疗，可将LDL-C 控制在2.6 mmol/L 以内，但缺乏证据。此外，老年人应特别关注用药安全，特别是在肾功能不全和服用多种药物的情况下，建议他汀类药物从低剂量起始，逐渐达到LDL-C 水平的目标值。

孕妇

孕妇循环中的胆固醇和TG 浓度会有生理性升高，从妊娠第12 周开始，在分娩时达峰。由于影响因素较多，所以妊娠期血脂的正常范围仍缺乏共识。对于上述生理性血脂增高，除必要的生活方式控制外，原则上不建议药物治疗。严重的高胆固醇血症会危及母婴的近期和远期健康，尤其是合并急性冠脉综合征的患者，可考虑使用胆汁酸螯合剂和（或）脂蛋白血浆置换。

对于伴ASCVD 高危或极高危特征的孕妇，建议经多学科团队会诊并充分权衡风险获益后，可谨慎启用他汀类药物。妊娠期重度高TG 血症（>5.6 mmol/L）的发生率显著高于重度高胆固醇血症，多见于妊娠晚期。鉴于急性胰腺炎可危及母婴生命安全，重度高TG 血症的孕妇可考虑使用高纯度ω-3 脂肪酸，必要时可以进行脂蛋白血浆置换术。

糖尿病

糖尿病患者常表现为混合型血脂异常，其特征性改变为TG 升高、HDL-C 降低，总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常或轻度升高。调脂治疗需同时以LDL-C 和非HDL-C 为双靶标：极高危和超高危的糖尿病患者的LDL-C 应控制在1.4 mmol/L 以内；高危的糖尿病患者LDL-C 应

糖尿病患者的初始治疗首选他汀类药物，若LDL-C 未达标，可联用胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9 抑制剂。若LDL-C 已达标，但TG>2.3 mmol/L，推荐加用非诺贝特或高纯度ω-3 脂肪酸。

慢性肾脏病（CKD）

CKD 患者特征性血脂谱表现为TG 显著升高、HDL-C 降低及小而密低密度脂蛋白（sdLDL）颗粒增加。根据心血管风险评估体系，CKD 3~4 期患者被直接列为ASCVD 高危群体。对于非透析的CKD 患者，处置原则同一般人群，建议使用他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂降低LDL-C 水平。对于接受透析治疗的CKD 患者，若透析前已使用他汀类药物和（或）胆固醇吸收抑制剂，建议可继续上述药物治疗；若透析前未使用这些药物，则不推荐启动上述药物。需注意，CKD 患者是他汀类药物相关肌病的高危人群，应避免大剂量应用，并在调脂治疗过程中加强安全监测。