摘要：卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale, PFO）作为常见的先天性心脏结构异常，与偏头痛、隐源性卒中密切相关，传统介入封堵术依赖放射线引导，存在辐射暴露风险，尤其对老年患者及医护人员长期健康不利。本文报道解放军总医院第九医学中心心血管内科团队采用
卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale, PFO）作为常见的先天性心脏结构异常，与偏头痛、隐源性卒中密切相关，传统介入封堵术依赖放射线引导，存在辐射暴露风险，尤其对老年患者及医护人员长期健康不利。本文报道解放军总医院第九医学中心心血管内科团队采用 “无射线 + 全麻经食道超声（Transesophageal Echocardiography, TEE）引导” 技术，成功为 1 例 68 岁合并长期偏头痛的 PFO 患者实施封堵手术的临床实践。手术全程零放射线暴露，历时 30 分钟，术后即刻经 TEE 证实封堵器位置精准、卵圆孔分流完全消失，患者术后头痛症状显著缓解。该技术突破填补了中心在无射线 PFO 封堵领域的空白，为老年、辐射敏感及手术恐惧的先天性心脏病患者提供了更安全、微创的治疗选择，同时为心血管介入技术向 “无射线化、精准化” 发展提供了临床依据。
卵圆孔是胎儿期左右心房之间的生理性通道，由原发隔与继发隔重叠形成，出生后随肺循环压力升高逐渐闭合，若 3 岁后仍未完全闭合则称为卵圆孔未闭（PFO）。流行病学数据显示，PFO 在成年人中的发生率约为 25%，多数患者无明显症状，但部分患者因存在 “右向左分流（Right-to-Left Shunt, RLS）”，可导致静脉系统的微血栓、化学物质（如 5 - 羟色胺）未经肺循环过滤直接进入体循环，引发偏头痛（尤其先兆性偏头痛）、隐源性卒中（占缺血性卒中的 10%-25%）等严重并发症 [1-2]。
对于合并症状性 PFO 的患者，经导管封堵术是目前指南推荐的一线治疗方案（I 类推荐，A 级证据），其通过植入封堵器闭合卵圆孔，阻断右向左分流，从而降低偏头痛发作频率及卒中复发风险 [3]。传统 PFO 封堵术依赖数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography, DSA）引导，需在放射线暴露下完成穿刺、送鞘、封堵器释放等操作，存在以下局限性：
辐射暴露风险：患者需接受约 5-15 mSv 的辐射剂量（相当于 250-750 次胸部 X 线检查），老年患者因多合并高血压、糖尿病等基础疾病，对辐射敏感性更高，长期累积辐射可能增加肿瘤发生风险；同时，医护人员需长期暴露于辐射环境，即使穿戴防护设备，仍存在职业暴露风险 [4]。造影剂相关风险：传统 DSA 需使用含碘造影剂，约 3%-5% 的患者可能出现造影剂过敏反应，老年患者肾功能减退，造影剂肾病发生率可达 10%-15%[5]。患者舒适度差：传统手术多采用局部麻醉，患者术中需保持清醒并配合体位调整，部分患者因手术时间较长（约 60-90 分钟）、导管操作刺激易出现躁动、恶心等不适，影响手术精准度。针对上述问题，“无射线超声引导 PFO 封堵术” 成为近年来心血管介入领域的研究热点。经食道超声（TEE）具有高分辨率、实时动态成像的优势，可清晰显示卵圆孔的解剖结构（如卵圆窝大小、原发隔与继发隔的重叠长度、是否合并房间隔瘤）及分流情况，为封堵器定位提供精准引导 [6]。解放军总医院第九医学中心心血管内科团队此次开展的 “全麻 TEE 引导无射线 PFO 封堵术”，正是基于这一技术理念，针对老年、手术恐惧患者的个体化需求，实现了技术突破，具有重要的临床推广价值。
患者，女性，68 岁，因 “反复头痛 10 余年，加重伴恶心、呕吐 1 个月” 入院。患者 10 余年前无明显诱因出现双侧颞部搏动性头痛，疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS）5-6 分，偶伴畏光、畏声，每次持续 4-6 小时，休息后可缓解；近 1 个月头痛频率增至每周 3-4 次，VAS 评分升至 8-9 分，发作时伴恶心、呕吐，无法正常睡眠及日常活动，严重影响生活质量。患者既往于 3 家医院就诊，行头颅 CT、MRI、脑血管超声等检查均未发现明显异常，曾诊断为 “原发性偏头痛”，予布洛芬、舒马曲坦等药物治疗，效果逐渐减弱。
体温 36.5℃，脉搏 78 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 135/85 mmHg（未服用降压药时）。神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；颈静脉无充盈，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第 5 肋间内 0.5 cm，心界不大，心率 78 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿，神经系统检查未见阳性体征。
心电图：窦性心律，心率 76 次 / 分，未见 ST-T 异常。经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography, TTE）：左心房前后径 34 mm，左心室舒张末期内径 52 mm，射血分数 65%，各瓣膜形态及功能未见异常，房间隔中部可见疑似卵圆孔未闭征象，彩色多普勒未探及明确分流信号（因 TTE 分辨率限制，难以精准评估 PFO）。右心声学造影（Contrast Transthoracic Echocardiography, cTTE）：经肘静脉注射振荡生理盐水造影剂后，平静呼吸时左心房内未见微气泡；行 Valsalva 动作（深吸气后屏气用力呼气）时，左心房内出现大量微气泡（≥30 个 / 帧），分流分级为 IV 级（重度右向左分流），提示卵圆孔未闭伴显著右向左分流（图 1）。头颅 MRI+MRA：脑实质未见明显梗死灶或出血灶，脑血管未见狭窄或畸形。实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能均正常，糖化血红蛋白 5.6%，血脂四项（总胆固醇 4.2 mmol/L，甘油三酯 1.5 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.6 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.1 mmol/L）均在正常范围。诊断：①先天性心脏病：卵圆孔未闭（重度右向左分流）；②症状性偏头痛（与 PFO 相关）。鉴别诊断：排除其他可能导致头痛的病因，如：①原发性高血压头痛（患者血压正常，无血压波动相关头痛）；②脑血管疾病（头颅 MRI+MRA 未见异常）；③颅内感染（无发热、脑膜刺激征）；④药物过量性头痛（患者未长期规律服用止痛药物）。根据《卵圆孔未闭相关卒中防治中国专家共识（2021）》[3]，该患者符合 PFO 封堵术适应证：①合并先兆性偏头痛，药物治疗效果不佳；②右心声学造影提示重度右向左分流，存在潜在卒中风险；③患者年龄
由心血管内科、麻醉科、超声科组成多学科团队（Multidisciplinary Team, MDT），针对患者特点进行个体化评估：
患者特殊需求：年龄 68 岁，对手术及放射线存在明显恐惧，术中配合度可能较差，需采用全麻以提升舒适度；同时，患者无肾功能异常，但为避免辐射暴露，决定摒弃传统 DSA 引导，采用 TEE 全程引导。超声技术评估：超声科团队术前模拟 TEE 切面，确认可清晰显示卵圆孔解剖结构（卵圆窝大小、分流方向）及房间隔周围结构（如肺静脉、冠状静脉窦），避免术中操作损伤。麻醉风险评估：麻醉科评估患者 ASA 分级为 II 级（无严重基础疾病），无全麻禁忌证，制定 “静脉全麻 + 气管插管” 方案，术中维持血流动力学稳定。封堵器选择：根据 TTE 及 cTTE 结果，卵圆窝直径约 8 mm，选择 25/28 mm Amplatzer PFO 封堵器（美敦力公司），该型号封堵器适用于卵圆窝直径 5-10 mm 的患者，兼具良好的密封性与相容性。超声设备：Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超声诊断仪，配备 X7-2t 经食道超声探头（频率 2-7 MHz），可实现实时三维成像。介入器械：6F 血管鞘组（Cook 公司），0.035 英寸超滑导丝（Terumo 公司），6F PFO 封堵器输送鞘（美敦力公司），25/28 mm Amplatzer PFO 封堵器。麻醉设备：Drager Primus 麻醉机，Philips IntelliVue MP70 监护仪（监测心电图、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压）。患者入室后取平卧位，建立外周静脉通路，静脉注射咪达唑仑 0.05 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、罗库溴铵 0.6 mg/kg 行全麻诱导，气管插管后连接麻醉机，维持机械通气（潮气量 6-8 ml/kg，呼吸频率 12 次 / 分，吸入氧浓度 50%）。经口置入 X7-2t TEE 探头，依次获取以下标准切面：①食管中段四腔心切面：显示左右心房、心室及房室瓣结构，确认卵圆窝位置（位于房间隔中部，靠近主动脉根部）；②食管中段大动脉短轴切面：显示主动脉瓣、右心房、右心室流出道，评估卵圆孔与主动脉的距离，避免操作损伤主动脉；③食管中段双心房切面：清晰显示卵圆窝的原发隔与继发隔，测量卵圆窝直径（本例为 8 mm）及分流宽度（本例为 3 mm）（图 2）。常规消毒右侧腹股沟区，铺无菌巾，2% 利多卡因局部麻醉后，采用 Seldinger 技术穿刺右侧股静脉，置入 6F 血管鞘，鞘管内注射普通肝素 3000 U（预防血栓形成）。在 TEE 实时引导下，将 0.035 英寸超滑导丝经股静脉、下腔静脉、右心房送至卵圆孔处，TEE 食管中段四腔心切面显示导丝头端通过卵圆孔进入左心房（图 3），确认导丝未进入肺静脉或左心室（避免心包填塞风险）。沿导丝将 6F 封堵器输送鞘送至右心房，TEE 引导下调整鞘管头端位置，使其位于卵圆孔右侧（距离卵圆窝约 5 mm），避免鞘管过深进入左心房导致心房壁损伤。取出导丝，将装载 25/28 mm Amplatzer PFO 封堵器的输送杆经输送鞘送至右心房，TEE 实时监测封堵器形态：①先释放封堵器左心房侧碟片，回撤输送杆使左碟片紧贴房间隔左心房面；②缓慢释放右心房侧碟片，TEE 显示封堵器双碟片完全展开，紧贴房间隔，无明显移位（图 4）；③轻轻牵拉输送杆，确认封堵器固定牢固（无松动或移位），彩色多普勒显示卵圆孔处无右向左分流信号。术中持续监测生命体征：心率维持在 70-80 次 / 分，血压维持在 120-140/80-90 mmHg，血氧饱和度 100%，呼气末二氧化碳分压 35-45 mmHg，未出现心律失常、血压波动等异常。术后即刻 TEE 评估：①封堵器位置：双碟片完全覆盖卵圆窝，与房间隔平行，无偏心或突入房室瓣口；②分流情况：彩色多普勒及右心声学造影（术中再次注射造影剂）均未探及右向左分流；③并发症评估：无心包积液、瓣膜反流、血管损伤等并发症。手术结束：撤出输送杆及血管鞘，压迫右侧股静脉穿刺点 15 分钟，确认无出血后，弹力绷带加压包扎。手术全程历时 30 分钟（从全麻诱导至手术结束），患者术中生命体征平稳，无明显不适。术后送至麻醉恢复室，1 小时后清醒拔管，拔除气管导管后患者无头痛、恶心等症状，VAS 评分降至 0 分。术后 6 小时可下床活动，右侧股静脉穿刺点无出血或血肿，术后 24 小时复查心电图、TTE 均正常，予阿司匹林 100 mg/d（抗血小板治疗，预防封堵器血栓形成），术后 48 小时出院。
精准性：TEE 全程引导下，封堵器定位准确率 100%，术后即刻分流消失率 100%，无封堵器移位、偏心等技术相关问题。安全性：全程零放射线暴露，患者及医护人员均未接受辐射；未使用含碘造影剂，避免造影剂相关不良反应；术中无心律失常、心包积液、血管损伤等并发症，术后 24 小时无出血、血肿等穿刺相关并发症。高效性：手术历时 30 分钟，较传统 DSA 引导手术（60-90 分钟）显著缩短；患者术后 48 小时出院，住院周期较传统手术（5-7 天）明显缩短。患者术后 1 周随访，头痛未再发作，VAS 评分维持 0 分，无恶心、呕吐等不适；术后 1 个月随访，头痛发作频率为 0，可正常进行日常活动（如散步、做家务），生活质量显著提升；术后 3 个月复查右心声学造影，仍未探及右向左分流，封堵器位置正常，无瓣膜反流或封堵器相关血栓形成。
零辐射暴露，安全性更高：本技术完全摒弃 DSA 引导，患者无需接受辐射，尤其适合老年患者（如本例 68 岁患者）、育龄女性、反复介入手术需累积辐射的患者，同时避免医护人员的职业辐射暴露。据文献报道，无射线超声引导技术可使患者辐射剂量降至 0，医护人员辐射暴露降低 100%[7]。超声引导精准，并发症更低：TEE 分辨率高达 0.1 mm，可清晰显示卵圆孔的解剖细节（如是否合并房间隔瘤、分流方向），相比 DSA（主要显示血管走行，难以评估房间隔结构），可更精准地选择封堵器型号、调整封堵器位置，降低封堵器移位（发生率 全麻提升舒适度，患者依从性更好：针对手术恐惧或高龄患者，全麻可消除术中导管操作带来的不适（如血管刺激、恶心），患者术中配合度提升，手术操作更顺畅，手术时间缩短 30%-50%[9]。无需造影剂，适用人群更广：本技术无需含碘造影剂，肾功能不全、造影剂过敏的患者均可适用，扩大了 PFO 封堵术的适应证范围。填补中心技术空白：解放军总医院第九医学中心此前未开展无射线 PFO 封堵术，此次技术突破标志着中心在先天性心脏病微创治疗领域达到国内先进水平，为后续开展复杂 PFO（如合并房间隔瘤、多发分流）的无射线封堵奠定基础。优化老年患者治疗策略：老年 PFO 患者多合并基础疾病，对辐射、造影剂更敏感，本技术通过 “无射线 + 全麻” 的组合方案，解决了老年患者的手术安全性与舒适度问题，为老年先天性心脏病的微创治疗提供了新范式。推动技术标准化与推广：本手术的成功实施，验证了 “全麻 TEE 引导无射线 PFO 封堵术” 的可行性，后续可通过制定标准化操作流程（如 TEE 切面选择、封堵器型号选择标准），在基层医院推广，使更多患者受益。技术门槛较高：本技术对 TEE 医师的操作水平要求较高，需熟练掌握多切面成像技术及术中实时评估能力，未来需加强超声科与心血管内科的协作培训，降低技术门槛。复杂病例的应用探索：对于合并房间隔瘤（直径 > 15 mm）、卵圆孔过大（直径 > 12 mm）的复杂 PFO 患者，无射线 TEE 引导的安全性与有效性仍需更多临床研究验证。长期疗效随访：目前本病例仅随访 3 个月，长期疗效（如封堵器耐久性、偏头痛复发率、卒中预防效果）需进一步通过 5 年、10 年的远期随访证实。解放军总医院第九医学中心心血管内科团队实施的 “全麻 TEE 引导无射线卵圆孔未闭封堵术”，通过技术创新实现了三大突破：①零放射线暴露，保护患者与医护人员健康；②全麻提升患者舒适度，解决手术恐惧问题；③TEE 精准引导，确保手术安全高效。该技术不仅填补了中心在无射线 PFO 封堵领域的空白，更为老年、辐射敏感、手术恐惧的症状性 PFO 患者提供了更安全、微创的治疗选择，符合心血管介入技术 “无射线化、精准化、个体化” 的发展趋势。未来通过更大样本的临床研究与长期随访，该技术有望成为症状性 PFO 治疗的主流方案，推动我国先天性心脏病微创治疗水平的进一步提升。
来源：医学顾事
